Rapport fra Helsetilsynet: Djabrail fikk ikke forsvarlig helsehjelp

Legen som feilmedisinerte seks år gamle Djabrail Sulejmanov har fått advarsel.

Den seks år gamle gutten fikk ikke forsvarlig helsehjelp da han ble gitt cellegift ved Haukeland sjukehus på feil måte tidligere i år.

Det går frem av Statens helsetilsyn sin endelige rapport.

22. august i år satte en lege ved sykehuset en sprøyte med cellegift i Djabrails hjerne, i stedet for å gi den intravenøst. Feilen førte til at seksåringen døde kort tid etter.

Få dager etter feilbehandlingen ble gutten flyttet til Rikshospitalet i Oslo. Dette var etter foreldrenes eget ønske. De uttalte etter hendelsen at de ikke lenger hadde tillitt til Haukeland etter sønnens feilmedisinering.

Livet til gutten sto likevel ikke til å redde. Ti dager etter at han ble flyttet til Rikshospitalet, døde han.

– Dette har vært en grusom opplevelse. Først får han kreft. Og så skjer dette. Ord kan ikke beskrive dette marerittet, sa guttens mor Fatima Jusjukajeva til BT etter hendelsen.

I den endelige rapporten konkluderer nå altså Statens helsetilsyn med at seksåringen ikke fikk forsvarlig helsehjelp:

• Helse Bergen HF ga ikke pasienten forsvarlig helsehjelp ved sin behandling med cellegift injisert i cerebrospinalvæsken.
• Helse Bergen HF har ikke sikret forsvarlig helsehjelp til barn med kreft som mottar cellegift i cerebrospinalvæsken. Foretaket har ikke etablert tilstrekkelige retningslinjer og kontrollrutiner for å sikre at legemidler som injiseres i cerebrospinalvæsken hos barn med kreft, ikke blir forvekslet.

Statens helsetilsyn har videre pekt på seks forhold der risikoreduserende faktorer har sviktet, går det frem av rapporten.

Fire av disse er forårsaket av organisatorisk svikt ved Helse Bergen HF, Haukeland universitetssjukehus, og to er forårsaket av kombinert organisatorisk og menneskelig svikt.

Legen får advarsel

Statens helsetilsyn opprettet også tilsynssak mot legen som administrerte legemiddelet som ble satt i guttens hjerne for å behandle gutten for hjernesvulst.

I rapporten går det nå frem legen er gitt en advarsel for brudd på helsepersonelloven paragraf 4 som gjelder krav til helsepersonell sin forsvarlighet.

For at Statens helsetilsyn skal kunne gi advarsel må blant annet helsepersonellet ha opptrådt uaktsomt med hensyn til pliktbruddet. Handlingen må må også være egnet til å medføre fare for sikkerheten i helse- og omsorgstjenesten.

Dersom et helsepersonell har mottatt en advarsel tidligere, kan dette bli tillagt i en eventuell ny tilsynssak.

Behandlet for hjernesvulst

Selve feilmedisineringen av gutten skjedde da han skulle få behandling for svulst i hjernen.

To legemiddel lå klare i to sprøyter av ulik størrelse. Legen tok feil sprøyte, noe som fikk fatale konsekvenser.

Feilen ble oppdaget kort tid etter. Djabrail ble da hasteoperert og flyttet til intensivavdelingen der han ble lagt i kunstig koma, før han senere ble flyttet til RIkshospitalet og døde.

Eivind Hansen, administrerende direktør for Helse Bergen, sier til BT at det har vært fokus på å endre rutiner i organisasjonen etter hendelsen.

– I denne saken vil vi først og fremst beklage det som skjedde. En tragisk hendelse for en ung gutt og for familien.

Hansen sier Djabrail-saken er blitt brukt til å forbedre hele organisasjonen, men først og fremst gjøre noe med rutinene i Barne- og ungdomsklinikken.

– Noe er gjort, noe fortsetter vi å arbeide med. Denne saken grenser mot all kritisk pasientbehandling og opplæring av medarbeidere, sier han.

– Sjokkert

Gutten far, Lom-Ali Sulejmanov, har nettopp lest rapporten fra Statens Helsetilsyn da BT snakker med ham mandag. Han sier han er svært skuffet over konklusjonen.

– At ingen får straff etter en slik feil, er helt grusomt å tenke på. Jeg er sjokkert. Dette er respektløst mot oss som har mistet et barn, sier Sulemanov.

Saken ligger fremdeles til etterforsking hos politiet.