Haukeland får kritikk etter Djabrails død

Haukeland har ikke hatt gode nok rutiner og opplæring av helsepersonell, skriver Helsetilsynet.

Publisert Publisert

I RESPIRATOR: Seks år gamle Djabrail Sulejmanov lå tilkoblet respirator etter at han ble feilbehandlet ved Haukeland sykehus. I 2007 advarte WHO mot slik feilmedisinering. Foto: Privat

iconDenne artikkelen er over to år gammel

Helsetilsynet har nå kommet med en foreløpig rapport etter at seks år gamle Djabrail Suljemanov ble feilmedisinert på Haukeland universitetssjukehus.

Tilsynet feller en hard dom over behandlingen seksåringen fikk på sykehuset, og slår fast at Helse Bergen ikke ga ham forsvarlig helsehjelp. Tilsynet vurderer også å gi legen en advarsel for feilen som ble gjort.

Feilmedisineringen av Djabrail skjedde 22. august da han var innlagt på barne- og ungdomsavdelingen. Seksåringen ble overført til intensivavdelingen, lagt i kunstig koma og døde på Rikshospitalet 14. september.

Politiet har startet etterforskning av feilmedisineringen.

Rutinen ikke fulgt

I Statens helsetilsyns foreløpige rapport kommer det frem at tilsynet har avdekket to avvik:

  • Helse Bergen HF ga ikke pasienter forsvarlig helsehjelp ved sin legemiddelhåndtering.
  • Foretaket har ikke etablert tilstrekkelige retningslinjer og kontrollrutiner for å sikre at legemidler som injiseres i cerebrospinalvæsken (væsken som omgir hjernen), ikke blir forvekslet.

Under tilsynet kom det frem at det ikke ble ført dobbeltkontroll med legemiddelet før det ble gitt, på tross av at det er innført skriftlige rutiner på avdeling for dette.

Sprøytene ble forbyttet

I rapporten beskriver Helsetilsynet hvordan Djabrail fikk sprøytet cellegiften vinkristin inn i hjernen. Medisinen skulle vært gitt intravenøst, men legemidlene ble forbyttet.

«Det ble ikke sikret at pasienten fikk rett legemiddel, og det ble gitt vincristin i Ommaya reservoaret i stedet for metotreksat», skriver tilsynet.

Ommayareservoar er et innoperert kateter på toppen av hodet som gjør det mulig å gi legemidler til hjernen uten å legge pasienten i narkose.

– Vil ikke kommentere

Djabrails foreldre er på reise hjem til Norge etter seksåringens begravelse, og har foreløpig ikke fått lest rapporten.

Familiens advokat Jan Inge Thesen sier til Bergens Tidende at familien er orientert om at helsetilsynet har funnet kritikkverdige forhold.

– For dem er det en forferdelig tilleggsbelastning å vite at hadde Haukeland fulgt retningslinjene, så hadde Djabrail levd i dag, sier Thesen.

Han påpeker at Verdens helseorganisasjon advarte mot akkurat slik forbytting i 2007. I rapporten fra WHO kom det frem at det hadde vært flere tilfeller med fatalt utfall.

– Det gjør at det er svært, svært alvorlig. Jeg tror ikke det finnes noen kjente tilfeller hvor folk har overlevd en slik medisineringsfeil.

INNLAGT HER: Djabrail Sulejmanov var innlagt på barne- og ungdomsklinikken og skulle få behandling mot hjernesvulst med spredning, da han ble feilmedisinert. Foto: Marita Aarekol

– Nok en gang vil jeg beklage overfor de pårørende, sier Eivind Hansen, administrerende direktør for Helse Bergen.

Hansen sier sykehuset vil gjennomgå den foreløpige rapporten for å se om det er ytterligere fakta rundt hendelsesforløpet som bør tilflyte Helsetilsynet.

– Det er viktig å få et mest mulig komplett bilde av hva som skjedde, sier han.

Haukeland har allerede endret en rutine etter dødsfallet. De to legemidlene som ble forbyttet, blir ikke lenger gitt i to sprøyter, men i en pose og en sprøyte.

– Vi jobber kontinuerlig for å forbedre våre rutiner og opplæring av personell for å sikre at det ikke skjer feil, sier han og legger til at de også gjennomgår risikable prosedyrer ved andre avdelinger.

– Legen som satte feil sprøyte er nå tilbake i arbeid på sykehuset. Er du trygg på at vedkommende har fått god nok oppfølging?

– Ja, det er jeg trygg på. Vi har fulgt opp både lege og sykepleier som var involvert og de har fått tilbud om ulik type profesjonell hjelp. Jeg har selv møtt begge to. Det er en stor belastning å være involvert i en slik hendelse og det er viktig at vi som arbeidsgiver følger opp, sier Hansen.

Publisert