Hvordan er det mulig for et sykehus å forbedre sin egen økonomi ved å bytte ut et rimelig legemiddel med ett som er mange ganger så dyrt? Det virker helt ulogisk – i alle fall når de to legemidlene brukes på nøyaktig samme måte og har samme effekt.

Men det var ikke noe feil med regnestykkene som legemiddelgiganten Novartis la frem for de innkjøpsansvarlige ved Ullevål universitetssykehus i 2011.

Planen var nøye uttenkt og skulle generere store ekstrainntekter til Novartis. Den skulle også gi sykehuset fire millioner kroner ekstra å rutte med.

Samtidig ville planen koste fellesskapet ca. 23 millioner kroner ekstra hvert år. Den regningen skulle verken Ullevål eller Novartis se noe til. Den skulle havne på bordet til skattebetalerne.

Utnyttet statens prisliste

Nøkkelen var å utnytte systemet som finansierer norske sykehus maksimalt.

Denne finansieringen skjer i stor grad gjennom det såkalte DRG-systemet – en ordning der de ulike behandlingene har hver sin prislapp. Sykehuset rapporterer inn hva de har gjort, og Staten betaler i tråd med prislisten.

I dette tilfellet handlet det om øyesykdommen våt AMD, som hvert år rammer et par tusen eldre nordmenn, og som ubehandlet gjør folk så godt som blinde. Legene hadde to ulike legemidler å velge mellom mot sykdommen:

  • Avastin, som opprinnelig ble utviklet mot tarmkreft, og som kostet ca. kr 400,- pr. dose.
  • Lucentis, som var utviklet og godkjent for å behandle våt AMD, og som på dette tidspunktet kostet ca. kr 9000,- pr. doseglass – mer enn 22 ganger så mye som Avastin.
FÅR HJELP: Joveig Markhus i Sandviken er en av pasientene som regelmessig får behandling med det rimelige medikamentet Avastin på øyet. Takket være dette kan hun fortsatt så vidt lese på maskin.
Rune Sævig

«En vesentlig økning»

Det var altså ingen tvil om at sluttregningen for fellesskapet ville bli lavest med Avastin. Men de ansvarlige for legemiddelinnkjøpene ved Ullevål hadde ikke bare fellesskapet å tenke på. De måtte også ta hensyn til sykehusets økonomi. Og da ble bildet et ganske annet:

Helsedirektoratet hadde nemlig tatt høyde for de enorme prisforskjellene når de fastsatte prislappene for behandling av våt AMD. Høsten 2011 hadde direktoratet foreslått at en våt AMD-behandling med Lucentis skulle utløse en utbetaling på kr 4723,- fra staten. En tilsvarende behandling med Avastin skulle kun utløse kr 535,-.

Disse tallene hadde både sykehuset og Novartis studert nøye.

FORKJEMPER: Ragnheiður Bragadóttir på Ullevål er en av de øyelegene som har slåss hardest for å få bruke kreftmedisinen Avastin på øyet – en praksis som har spart samfunnet for mangfoldige hundre millioner kroner.
Jo Straube

I november 2011 møttes sykehuset og legemiddelfirmaet for å diskutere priser og avtaler. Etter møtet sendte Novartis Norge et tilbud til innkjøpsavdelingen på Ullevål, som BT har fått tilgang til.

Novartis tilbyr sykehuset en avtale som de håper kan være interessant. De viktigste punktene er:

  • Ullevål skal forplikte seg til å bruke Lucentis som standardmiddel mot våt AMD.
  • Ullevål skal få minst kr 1500,- i rabatt pr. doseglass Lucentis.
  • Ullevål skal også få rabatter på andre legemidler fra Novartis.

– Konfidensielle prisforhandlinger

Den innkjøpsansvarlige ved Ullevål er absolutt interessert. Han skriver til øyeavdelingen at sykehuset med den skisserte avtalen vil sitte igjen med ca. fire millioner kroner mer, sammenliknet med fortsatt bruk av billig-medisinen.

En forutsetning for å få til dette, er å dele innholdet i hvert Lucentis-glass på to pasienter. På fagspråket kalles dette splitting. Novartis’ offisielle linje er at det ikke bør gjøres. Splitting kan medføre infeksjonsfare for pasientene.

Novartis har i årevis kjempet for å få slutt på at billigmedisinen Avastin blir brukt på øyet. Ett av kronargumentene deres har nettopp vært at Avastin rutinemessig blir splittet, og at dette kan være farlig.

Men det viser seg nå at Novartis visste at også Lucentis-glassene kom til å bli delt mellom to pasienter da de satte frem sitt tilbud:

– Novartis mener at injeksjonsbehandling i øyet skal benyttes som en-dose. Som nevnt var vi imidlertid kjent med at norske sykehus av økonomiske årsaker valgte å splitte Lucentis hetteglass i flere doser, skriver kommunikasjonssjef Nicklas Rosendal i Novartis i en e-post til BT.

Hvert glass inneholder nemlig nok til i alle fall to behandlinger. En av Ullevåls innkjøpsansvarlige skrev i en intern e-post at Novartis selv hadde foreslått slik splitting. Etter Novartis-møtet skrev han også at splitting ble gjort både i Bodø og ved Sørlandet sykehus.

Kommunikasjonssjefen i Novartis vil i dag ikke svare på om de også hjalp til med regnestykket som viste at Ullevål ville gå flere millioner i pluss ved splitting.

– Novartis kan ikke kommentere innholdet i konfidensielle prisforhandlinger vi har hatt, skriver Rosendal.

PARADOKS: Et doseglass Lucentis var i 2011 mer enn 22 ganger så dyrt som en dose med alternativet Avastin. Likevel kunne Ullevål tjene penger på å bruke det dyreste legemiddelet.
Jo Straube

En vesentlig økning i budsjettet

Helsedirektoratet hadde forholdt seg til Novartis’ offisielle råd da de fastsatte takstene for våt AMD-behandling med Lucentis: Ett glass pr. pasient.

Ved å splitte – og dermed halvere Lucentis-kostnadene – og ved å kombinere dette med gode rabatter fra Novartis, kunne sykehuset paradoksalt nok få et mye bedre økonomisk resultat ved å velge det absolutt dyreste legemiddelet.

Novartis la ikke skjul på at medisinregningen ville bli mye større: «Vi er klar over at et eventuelt bytte (....) vil medføre en vesentlig økning i legemiddelbudsjettet», skrev Novartis i sitt tilbud.

– Hvordan skal vi kunne forsvare dette?

Det var til slutt øyelegene ved Ullevål som satte foten ned.

«Hvordan i all verden skal vi kunne forsvare å bruke MER av fellesgodets pengesekk, mot løfter om kortsiktig egengevinst, selv om det kan virke – slik vi får det presentert – enkelt?» spurte øyelege Dag Sigurd Fosmark ved Ullevål i en intern e-post.

«Det har aldri vært vårt viktigste mål at egen avdelingen i denne sammenheng skal gå med overskudd», skrev avdelingsleder Ketil Eriksen.

Han er i dag sterkt kritisk til måten Novartis gikk frem på:

– Novartis møtte kanskje en kjøper som var mer opptatt av samfunnsøkonomi enn de vanligvis erfarer. Den saken bidro vel ikke til at vi den gang fikk et bedre tillitsforhold til dem, sier Eriksen, som fortsatt leder øyeavdelingen ved Ullevål.

– Har aldri vært godkjent

Han omtaler forslaget fra Novartis som «spesielt».

– De brukte vårt finansieringssystem og kom med et forslag som sørget for at samfunnet tapte, mens vi kunne tjene på det. Om dette er mer uetisk enn hvordan andre aktører opererer tør jeg ikke å si noe om, sier Eriksen.

Novartis-kommunikasjonssjef Nicklas Rosendal skriver i en e-post at deres mål var at alle norske pasienter skulle få Lucentis. Han viser til at det rimelige alternativet, Avastin, aldri har vært godkjent for øyebruk.

Samtidig har seks studier vist at den billige medisinen er like trygg og sikker.

– Som det beskrives i mailen håper vi at den merkostnaden som følger av behandling med Lucentis veies opp av økt pasientsikkerhet ved bruk av et godkjent legemiddel, skriver Rosendal.

Han påpeker også at det var Helsedirektoratet som bestemte at Lucentis skulle utløse mer statlige penger enn Avastin.