Derfor mener Havarikommisjonen at ulykken skjedde

Alle involverte parter får kritikk av Havarikommisjonen om hva som skjedde da KNM «Helge Ingstad» kolliderte med «Sola TS» 8. november i fjor.

Her er noen av hovedpunktene i Statens havarikommisjon for transport (SHT) sin rapport:

  • Vaktsjefen på fregatten hadde mindre erfaring. En vaktsjef med mer erfaring ville trolig oppfattet mer.
  • Pågående opplæring på bro førte til redusert ivaretakelse av det helhetlige trafikkbildet.
  • Dekksbelysningen på «Sola TS» var påslått, noe som gjorde det vanskelig å identifisere tankskipet som et fartøy.
  • Kystverket hadde ikke etablert menneskelige, tekniske og organisatoriske barrierer med hensyn til tilstrekkelig trafikkovervåking.
  • Fregatten seilte med AIS i passiv modus og benyttet radar i liten grad for å overvåke farvannet.
  • Trafikklederen ved Fedje glemte å plotte fregatten da den kom inn i området.
Siste innlegg
Har du tips eller spørsmål om dette emnet? Vi vil gjerne høre fra deg!
Send melding
  • av Adrian Brudvik
    DEL

    Forsvaret innfører tiltak

    Sjøforsvaret opplyser på pressekonferansen at de vil innføre flere tiltak for å hindre at en lignende ulykke kan skje igjen. 

    – Mye handler i dag om det som helt konkret skjedde i Hjeltefjorden, og det er naturlig. Vi bruker denne hendelsen til en grundig gjennomgang av virksomheten, sa Nils Rune Andersen, sjef for marinen. 

    Forsvaret vil blant annet styrke klareringsprosessen for vaktsjefer, samtidig som det etableres flere kurs. Treningen for de bro-ansatte skal også styrkes, samtidig som prosedyrer vil oppdateres. 

    Marinen vil også stramme inn praksis for bruk av AIS. 

  • av Adrian Brudvik
    DEL

    Sjefen for sjøforsvaret: – Videoen gjorde inntrykk

    Klokken 14.30 startet Forsvarets pressekonferanse hvor de vil kommentere Havarikommisjonens rapport. 

    Vi stiller oss bak beskrivelsen av hendelsesforløpet, og de funnene som er gjort, sa sjef for sjøforsvaret, Nils Andreas Stensønes innledningsvis. 

    – Jeg så i går for første gang animasjonen og videoen av tiden før sammenstøtet og under selve kollisjonen. Det gjorde et kraftig inntrykk, særlig med tanke på de som var om bord på fartøyene, sa han. 

  • av Eystein Røssum
    DEL

    Vil avhøyre «Sola TS»-kapteinen som mistenkt

    Politiet ønskjer å gjennomføre eit nytt avhøyr av kapteinen på «Sola TS». Han vil då også få status som mistenkt, melder NRK. Tankskipet gjekk med dekkslysa på, noko Havarikommisjonen meiner gjorde det vanskeleg å sjå skipets navigasjonslanterner. Politiadvokat Ole Bjørn Mevatne seier dette er bakrunnen for at dei vil snakke med kapteinen igjen. 

    Frå før har losen på «Sola TS», operatøren på sjøtrafikksentralen på Fedje og vaktsjefen på KNM  «Helge Ingstad» status som mistenkte. Ingen er så langt sikta i saka. Politiets etterforsking er ennå ikkje avslutta. Både straff av enkeltpersonar og foretaksstraff i form av bøter til dei involverte organisasjonane kan vere aktuelt. 

  • av Adrian Brudvik
    DEL

    Sjøforsvaret: – Vi må bli bedre

    Sjefen for Sjøforsvaret, Nils Andreas Stensønes
    Sjefen for Sjøforsvaret, Nils Andreas Stensønes
    FOTO: Tor Høvik

    I havarikommisjonens rapport kritiseres organiseringen, samarbeidet og ledelsen på broen til KNM «Helge Ingstad». Sjøforsvaret har gitt vaktsjefer med begrenset erfaring ansvar for å drive opplæring. 

    Nils Andreas Stensønes, som er sjef for Sjøforsvaret, skriver i en pressemelding at det er blitt avdekket svakheter i rutinene for opplæring, som forsvaret nå jobber for å fjerne. 

    – Blant annet gjennom det vi kaller «prosjekt navigatør», som har fokus på nettopp navigasjonsutdanningen. Vi må hele tiden jobbe for at vi skal være best mulig, skriver han. 

    Ifølge pressemeldingen er det blitt iverksatt en rekke tiltak for å bedre sikkerheten og rette opp mangler «som måtte finnes under trening». 

    – Vi må bli bedre. Det er helt avgjørende at hver stein snus for å finne svakheter, og at vi gjør det som er nødvendig for å styrke sikkerheten, skriver Stensønes.

    Sjøforsvaret vil kommentere rapporten på en pressekonferanse klokken 14.30 i dag.

  • av Adalheidur Oldeide
    DEL

    Sjå heile pressekonferansen frå Lillestrøm her

    Fredag føremiddag la Havarikommisjonen fram sin rapport om hva som skjedde då KNM «Helge Ingstad» kolliderte med «Sola TS» 8. november i fjor.

    Til stades på pressekonferansen Håkon Sitre (leiar SHF), Dag S. Liseth (direktør sjøfartsavdeling),William J. Bertheussen (direktør SHT), Kristian Haugnes (seksjonsleiar sjø), Ingvild K. Ytrehus (leiar fagstab), Jan Thore Mellem (organisasjonspsykolog).  

  • av Adalheidur Oldeide
    DEL

    Her dundrer fregatten inn i tankskipet

  • av Arne Edvardsen
    DEL

    Slik skal sikkerheten bli bedre etter fregattforliset

    Etter Helge Ingstad-forliset har Kystverket og Sjøforsvaret påbegynt arbeidet med å se på felles retningslinjer for seilas med Forsvarets fartøy i sjøtrafikksentralenes tjenesteområder. Dette omfatter også bruk av AIS (automatisk identifikasjonssystem).

    Her er punktene det, ifølge Kystverket, jobbes med:

    • I samarbeid med leverandør av sjøtrafikksentralenes overvåkingssystem er det startet testing og utbedring av funksjonaliteter i systemet for å ytterligere forbedre trafikkovervåkingen.
    • Den sentrale opplæringen og oppfølgingen av maritime trafikkledere er styrket. I 2019 har i tillegg samtlige med ansvar for lokal opplæring gjennomført egen instruktørutdanning.
    • Revisjon av interne kriterier for passeringsavstander mellom fartøy. Dette arbeidet begynte våren 2018. Arbeidet skal være ferdigstilt i løpet av 2019.
  • av Eystein Røssum
    DEL

    15 tilrådingar for å betre tryggleiken

    Havarikommisjonen la fredag frem sin rapport i Lillestrøm. Fra v. William J. Bertheussen (direktør), Kristian Haugnes (seksjonsleder sjø) og Ingvild K. Ytrehus (leder fagstab)
    Havarikommisjonen la fredag frem sin rapport i Lillestrøm. Fra v. William J. Bertheussen (direktør), Kristian Haugnes (seksjonsleder sjø) og Ingvild K. Ytrehus (leder fagstab)
    FOTO: Scanpix

    Havarikommisjonen kjem med totalt 15 tilrådingar som skal betre tryggleiken til sjøs: 

    • Sjøforsvaret blir  bedt om å endre prosedyrene og kompetansekrava for opplæring på bru. Dei bør også vurdere å endre karriereløpet for vaktsjefar, slik at desse har nok erfaring. Dei bør vidare betre systemet som skal sikre at folka på brua har godt nok syn. Når militære skip går utan varslingssystemet AIS, bør andre tiltak setjast inn for å sikre tryggleiken. 
    • Forsvarsdepartementet bør få på plass system som sikrar at kviletida blir god nok for sentralt personell. 
    • Utstyr som registrerer og lagrar kommunikasjon og data frå brua (VDR) bør installerast også på militære skip, slik det var på tankskipet.   
    • Eigarane av tankskipet må få på plass tiltak som hindrar at lysa på dekk gjer det vanskeleg å sjå navigasjonslanternene. Dette må også Sjøfartsdirektoratet ta tak i overfor næringa. 
    • Samarbeidet mellom losen og mannskapet på brua av tankskipet må bli betre. 
    • Kystverket må gå igjennom og betre trafikkovervakinga, både med tanke på bemanning, oppgåver og tekniske hjelpemiddel. Dei må også betre rutinene for trafikkinformasjon.
  • av Arne Edvardsen
    DEL

    Kystverket vil gå nøye gjennom eget ansvar

    Kystverket har rutinemessig gjennomført egne undersøkelser for de områdene i egen organisasjon som var involvert i hendelsen; trafikksentraltjenesten og lostjenesten.

    – I dette arbeidet har vi funnet flere forbedringsområder, og allerede iverksatt en del tiltak, sier kystdirektør Einar Vik Arset i pressemeldingen.

    Han peker på at det er et svært komplisert hendelsesforløp og svært omfattende årsaksbilde.

    - I vårt eget arbeid har vi ikke hatt tilgang til informasjon fra alle aktører. Med rapporten fra SHT får vi dette. Derfor skal vi nå se på innholdet, og bruke helhetsbildet til å gjøre nøye vurderinger for tiltak og forbedringer for det som er innenfor vårt ansvarsområde, forklarer Arset.

  • av Arne Edvardsen
    DEL

    Kystverket vil gjennomgå sine rutiner 

    FOTO: SKAL GJENNOMGÅ RUTINER: Kystdirektør Einar Arset sier i en pressemelding at Kystverket skal ta lærdom av det som skjedde rundt Helge Ingstad-saken.

    - Det er viktig at vi får gjennomført tiltak som vil bidra til å unngå ulykker av den typen, sier kystdirektør Einar Vik Arset.

    Av SHT-rapporten fremgår det at Kystverket ikke hadde etablert menneskelige, tekniske og organisatoriske barrierer for å sikre tilstrekkelig trafikkovervåking, og at manglende overvåking førte til at trafikklederen ved Fedje trafikksentral ikke hadde tilstrekkelig situasjonsforståelse.

    Sjøtrafikksentral ga dermed ikke relevant og rettidig informasjon til de involverte fartøyene, og de foretok ikke trafikkregulering for å sikre tankskipets avgang fra Stureterminalen.

    – Tilrådningene i rapporten tar vi på største alvor, og vi vil nå bruke tilrådingene i en inngående gjennomgang for å forbedre våre tjenester, sier Arset.

  • av Gerhard Flaaten
    DEL

    Kunne kryptert AIS-signalet

    FOTO: Bård Bøe

    En av grunnene til at ulykken skjedde er at KNM «Helge Ingstad» seilte uten posisjoneringssystemet AIS, som viser andre fartøy dets posisjon.

    Ifølge Dag Liseth i Havarikommisjonen burde en når en seiler uten AIS sette inn kompenserende tiltak, uten at det ble gjort i tilstrekkelig grad. 

    Det er også mulig å seile med såkalt WAIS, som er en kryptert AIS som ikke er synlig for andre enn utvalgte mottakere, deriblant sjøtrafikksentralen Fedje VTS.

    Dette ble ikke brukt da ulykken skjedde. 

  • av Gerhard Flaaten
    DEL

    - Språk ikke en faktor av betydning

    FOTO: Forsvaret (arkiv)

    - Spesielt manglende erfaring mener vi har hatt betydning i denne hendelsen, sier Ingvild Ytrehus, leder fagstab i SHT.

    To av bropersonellet oppfylte ikke kravet til syn for å være bropersonell, sier hun, uten at det påvirket oppgavene de gjennomførte på bro denne natten.

    To skal ha hatt redusert kontrastsyn. 

    - Til en viss grad kan det ha påvirket, men vi kan ikke konkludere med sikkerhet, sier Ytrehus, som legger til at andre faktorer har vært av større betydning.

    De fleste i broteamet var opptatt med oppgaver som var planlagt denne natten, sier organisasjonspsykolog Jan Thore Mellem. 

    På broen var et amerikansk besetningsmedlem. 

    Det at det ble gitt opplæring på engelsk hadde mindre betydning, ifølge Mellem.

    - Vi har ikke noe indikasjon på at det var noe bidrag.

    - Organiseringen var ikke god nok i og med at en oppgave falt utenfor: Å følge med på radarutstyret, sier Mellem. 

  • av Gerhard Flaaten
    DEL

    Har sjelden seilt med AIS de siste fem årene

    Etter 2014 har Sjøforsvarets fartøy som hovedregel ikke sendt ut AIS-signal, av sikkerhetshensyn. 

    Havarikommisjonen ber Forsvaret se på dette, sier seksjonsleder for sjø i SHT, Kristian Haugnes. 

  • av Eystein Røssum
    DEL

    Sentralen på Fedje varsla ikkje om «Sola TS»

    FOTO: FRED IVAR UTSI KLEMETSEN

    Sjøtrafikksentralen på Fedje får kritikk for ikkje å ha varsla skikkeleg til dei andre skipa i området om at «Sola TS» hadde lagt frå kai ved Stureterminalen. 

    «Som følge av manglende trafikkinformasjon gikk brobesetningen på KNM «Helge Ingstad» glipp av en 

    mulighet til å fange opp at et tankskip forlot Stureterminalen», skriv Havarikommisjonen

  • av Gerhard Flaaten
    DEL

    - Glemte å plotte fregatten

    FOTO: KNUT EGIL WANG (ARKIV)

    Trafikksentralen på Fedje er blant dem som er omtalt i rapporten. Deres oppgave er å overvåke og ha kontroll med skipstrafikken i deres område. 

    - Denne natten glemte trafikklederen å plotte fregatten da den kom inn i området. Dermed kunne han ikke plotte den umiddelbart på forespørsel fra losen på «Sola TS», sier leder fagstab i SHT Ingvild K. Ytrehus.

    Trafikklederen ville ikke gripe inn i en situasjon han ikke forsto eller hadde oversikt over.

    - Han forsto ikke hvorfor «Helge Ingstad» ikke kunne svinge styrbord, sier Ytrehus.

    Det er mulig at trafikklederen var påvirket av trøtthet, sier hun.

  • av Gerhard Flaaten
    DEL

    - Forbedringspotensiale også hos «Sola TS»

    FOTO: Bjørn Erik Larsen (arkiv)

    På «Sola TS» hadde de god kontroll på situasjonen. Sikten var god, og brobesetningen så fartøyene de hadde rundt seg.

    - Det er forbedringsområder også når det gjelder «Sola TS» sin praksis, spesielt i samarbeidet mellom los og mannskap, sier leder Håkon Sitre i SHT.

  • av Rune Stølås
    DEL

    Fulgte ikke med på radar

    FOTO: Geir Martin Strande

    Vaktsjefen som var under opplæring på «Helge Ingstad» trente på å kontrollere fartøyets posisjon ved hjelp av optiske peilinger.

    Vaktsjefassistent under opplæring var konsentrert om å jobbe med kartet og samarbeidet med vaktsjef under opplæring om optisk posisjonering. 

    Vedkommende hadde begrenset erfaring og fulgte ikke med på radaren, ifølge organisasjonspsykolog Jan Thore Mellem i SHT.

    Vaktsjefens assistent fulgte heller ikke med på radaren. 

    Vaktsjefen, både avtroppende og påtroppende, observerte et belyst objekt ved Sture-terminalen, men de anså det som et stasjonært objekt. 

    Denne situasjonsforståelsen beholdt vaktsjef frem til kollisjonen. Han trodde ikke det var nødvendig å følge med dette på radaren, men konsentrerte seg om de møtende fartøyene de visste var der.

    Før kollisjonen kastet han et blikk i radaren og så at objektet var kommet noe fra land. Han tolket det som at fregatten var kommet nærmere objektet.

  • av Gerhard Flaaten
    DEL

    Trodde andre hadde kontroll

    FOTO: Geir Martin Strande

    Broteamet besto av syv personer natten da ulykken skjedde. Vaktsjefen hadde ansvar for all aktivitet på bro da de nærmet seg Sture-terminalen, forklarer organisasjonspsykolog Jan Thore Mellem i SHT.

    Han forklarer videre at personen med rollen «styrbord utkikk» på bro så det lysende objektet, men trodde det kunne være en kai siden vedkommende ikke så noen lanterner. Styrbord utkikk oppdaget ikke kollisjonsfaren før det var for sent. 

    Babord utkikk hadde sveipet over objektet med kikkert, men så ingen lanterner, og antok derfor at det var en kai. Vedkommende konsentrerte seg om de møtende fartøyene. 

    Rormannen forsto før de andre at det var et fartøy ved Sture-terminalen. Han antok at vaktsjefen og hans assistent hadde kontroll på dette, og var bevisst på sin primæroppgave som var å bemanne roret. 

    Da fartøyet kom nærmere trodde rormannen det ville bli en grei passering styrbord mot styrbord. Så oppdaget han at det ikke ville gå, men rakk ikke å varsle vaktsjefen.

  • av Eystein Røssum
    DEL

    Begge vaktsjefane såg lysa frå «Sola TS»

    Både påtroppande og avtroppande vaktsjef på KNM «Helge Ingstad» såg lysa frå «Sola TS» då tankskipet låg ved kai ved Stureterminalen. Dei var ikkje sikre på kvar lysa kom frå, står det i rapporten: 

    ««Objektet» ble observert både visuelt og på radar med radarekko og AIS-symbol. De to vaktsjefene diskuterte hva «objektet» kunne være, men dette ble ikke avklart. Begge vaktsjefene hadde en klar forestilling om at «objektet» lå i ro nært land, og følgelig ikke tilsa noen fare for fregattens seilas», heiter det i rapporten. 

    Ideen om at lysa kom frå eit objekt som låg i ro gjorde at det seinare vart vanskeleg å skjønne at dei faktisk kom frå eit tankskip på kollisjonskurs. 

  • av Eystein Røssum
    DEL

    Kritikk av alle partar

    Alle involverte partar får kritikk i rapporten:

    • Organisering, samarbeid og leiing var ikkje hensiktsmessig på brua på fregatten.
    • Tankskipet «Sola TS» gjekk med dekkslysa tent. Dette gjorde det vanskeleg for fregatten å sjå lanternene på tankskipet og signallampa som tankskipet prøvde å varsle med.
    • Sjøforsvaret hadde gitt vaktsjefar med avgrensa erfaring ansvar for å drive opplæring. Årsaken var mangel på kvalifiserte navigatørar. Kapasiteten på brua var dermed for dårleg.
    • Sjøtrafikksentralen på Fedje var for dårleg organisert. Trafikkleiaren hadde ikkje god nok oversikt, og for dårleg forståing av situasjonen.