Kynisk eller redelig røykeforskning?

Hvis en ser på de samlede utgiftene til en gruppe røykere og en gruppe som ikke røyker i et livsløpsperspektiv, vil helseutgiftene til dem som ikke røyker være større enn helseutgiftene til dem som røyker.

Publisert:

Kjell Haug og Alf Erling Risa

FOR 10 ÅR SIDEN konkluderte en undersøkelse med at statens netto utgifter som følge av sigarettrøyking var på ca. 3 milliarder 1988-kroner. Overført til dagens kroneverdi betyr dette ca. 4,3 milliarder kroner. Det har derfor blitt vanlig å si at røykere belaster samfunnet økonomisk på grunn av økte helseutgifter til legebehandling og sykehusopphold, og produksjonstap som følge av økt sykefravær, uføretrygd og tidlig død. De som røyker er blitt konfrontert med at de er en økonomisk belastning for samfunnet til tross for at de betaler ca. 7,5 milliarder i avgifter hvert år. Det blir også noen ganger stilt spørsmål om røykere bør nektes adgang til behandling for selvforskyldte lidelser, eller at de bør bli avkrevd egenbetaling i slike tilfeller. Grunnlaget for slike tanker er forestillingen om at røykerne ligger sine medmennesker finansielt til byrde. Vi mener at internasjonal forskning trekker dette premisset i tvil.

På en helseøkonomisk konferanse i forrige uke satte vi et kritisk søkelys på dette regnestykket. Det som ikke inngår i regnestykket er de pengene som samfunnet «sparer» ved at røykere som gruppe dør tidligere enn ikke-røykere. Dette har vært et tabubelagt emne i den norske debatten. Det er vårt inntrykk at slike problemstillinger diskuteres på en mer rasjonell måte i utlandet enn det vi gjør i Norge, hvor helseministeren er raskt ute og stempler denne typen forskning som «kynisk».

ETTER HVERT som medisinsk forskning gjør nye framskritt, har stadig nye grupper kronisk syke fått tilbud som både kan forbedre og forlenge deres liv. Men det koster penger. Så mange penger at en må prioritere hvilke pasientgrupper som skal behandles. Noen pasienter kan ikke behandles fordi det blir for dyrt. Dette har vi lært å akseptere, selv om mange reagerer når en ser enkeltskjebnene bak avslagene. Da er det også lett å ty til uttrykk som «kynisk», og vi har sett hvordan politikere i slike pressede situasjoner har forlatt generelle standpunkter og «tatt affære». Men vi kommer ikke utenom slike prioriteringer. Vi bruker allerede 10 prosent av bruttonasjonalproduktet på helsevesenet. Og det er mange andre viktige samfunnsoppgaver som kan ha større effekt på folkehelsa (gode oppvekstbetingelser for barn, gode skoler, trygge veier, trygge arbeidsplasser, subsidier av frukt og grønnsaker osv).

Å beregne kostnadene ved forebyggende helsearbeid er noe vi ikke er så fortrolige med i Norge. Men i utlandet er denne diskusjonen i full gang. Et eksempel er kostnadene ved røykeslutt. Ikke kostnadene ved å få folk til å slutte å røyke (rådgivning, nikotinsubstitusjon osv), men kostnadene ved at folk lever lenger hvis de slutter å røyke. Vi vet at vi står foran en eldrebølge. Bare i løpet av de siste 20 årene har antall personer over 90 år økt til det tredobbelte. At folk slutter å røyke vil akselerere denne utviklingen. Det er dette, å påpeke at det koster penger at folk blir eldre, som har satt sinnene i kok og som noen mener er galt og nærmest umoralsk.

VI FORESLÅR en mer realistisk tilnærming til problemet. Når det blir stadig flere eldre vil vi trenge stadig flere sykehjemsplasser, hjemmehjelpere, flere sykehussenger og mer helsepersonell. Utgiftene til blå-resept-medikamenter vil øke. Det samme vil pensjonsutgiftene. Myndighetene har begynt å bekymre seg for om vi i framtida kan oppfylle de pensjonsforpliktelsene vi har i Folketrygden. Det er derfor, etter vårt syn, helt nødvendig å se på hvilke utgifter samfunnet må belage seg på når befolkningen blir stadig eldre. På den måten kan en planlegge framtida og ikke plutselig stå med en regning en ikke kan betale. Å se på de økonomiske konsekvensene av at folk røyker eller slutter å røyke er en del av dette regnestykket.

Hva viser nyere forskning på dette området? Utgiftene til helsetjenester er høyere for røykere enn for dem som ikke røyker fram til 70 års alderen. Men det er en overdødelighet blant røykere i forhold til dem som ikke røyker og denne overdødeligheten øker dramatisk etter 50 års alderen. Når folk er blitt 70 år gamle er så mange røykere døde at utgiftene til røykerne som gruppe begynner å gå ned i forhold til gruppen av dem som ikke røyker. Denne utviklingen fortsetter fram til 85-års alderen. Hvis en derfor ser på de samlede utgiftene til en gruppe røykere og en gruppe som ikke røyker i et livsløpsperspektiv , vil helsekostnadene til dem som ikke røyker være større enn helsekostnadene utgiftene til dem som røyker. Dette høres kanskje innlysende ut. Men det er faktisk ikke helt enkelt å vise dette. Det er først i den senere tid, etter at vi når en har fått tilgang på mange forskjellige datakilder og tar i bruk avansert epidemiologi og statistikk, at mer pålitelige beregninger er blitt mulig.

TOBAKKRØYKING ER et alvorlig helseproblem. Globalt regner vi at 10 millioner mennesker vil dø av tobakkrelaterte sykdommer i løpet av 2003. I Norge er dette tallet ca. 7500. 30 prosent av alle kreftdødsfall, 20 prosent av alle hjerte-kar-dødsfall, de fleste dødsfall som følge av kroniske lungesykdommer (KOLS), og en del tilfeller av plutselig uventet spedbarnsdød og sen fosterdød, er helt eller delvis forårsaket av røyking. I tillegg vil personer som selv ikke røyker, men som utsettes for andres røyking (passiv røyking) kunne få alvorlige helseskader. Vi regner at 500 personer dør av passiv røyking i Norge hvert år.

30 prosent av den voksne befolkningen i Norge er dagligrøykere. Det betyr at Norge ligger i verdenstoppen når det gjelder røykevaner. Menn har redusert sine røykevaner de siste 30 årene, mens andelen kvinner som røyker har holdt seg stabilt. Det har imidlertid blitt en stadig mer skjev fordeling av hvem som røyker. I dag er dagligrøyking langt vanligere blant de med lav utdannelse og svak økonomi, mens røyking var mer jevnt fordelt på alle sosiale lag for en generasjon siden.

Røykere er en sårbar gruppe i det norske samfunnet i dag. De er ikke trendsettere, slik de var for 50 år siden. Det er grunn til å tro at vi går mot et mer røykfritt samfunn på lang sikt, og det skal vi hilse velkommen. Men svært mange av dem som røyker i dag har ikke «valgt» dette på fritt grunnlag. De har vokst opp med røykende rollemodeller (fedre, mødre og søsken) og har vært utsatt for et ikke ubetydelige røykepress i ungdommen. De har i ung alder blitt «hektet» av et vanedannende stoff som Verdens helseorganisasjon klassifiserer som et narkotikum. Selv om mer enn halvparten av alle dagligrøykere har forsøkt å slutte flere ganger, er det mange som ikke klarer det.

SOM GRUPPE har de som røyker mindre utdannelse, lavere inntekt og i arbeidslivet er de oftere nederst på rangstigen. Med dagens kroneverdi betaler en gjennomsnittlig dagligrøyker ca. 750.000 kroner i avgifter i løpet av et 50-årig liv som røyker. I tillegg betaler røykere med dårlig helse og tidlig død. Det er ikke tvil om at de største kostnadene ved røyking blir båret av røykerne selv, og at det er de hvem som er den tapende part i dette regnestykket. Da er det ikke riktig å legge stein til byrden ved å hevde at røykerne i tillegg påfører samfunnet større helseutgifter enn andre grupper.

Tiltak for å redusere røyking er viktig helseforebyggende arbeid. Dersom dette arbeidet er vellykket, og flere slutter å røyke, vil vi oppnå målsettingen om bedre helse og høyere levealder. En sideeffekt av å lykkes på denne måten er at velferdsstatens utgifter vil øke, ikke bare i helsevesenet, men også i pensjonssystemet. De fleste typer forebyggende helsearbeid vil trolig kunne belaste statens finanser på liknende måter dersom de er vellykte. Dette er ikke et argument for å slutte med helseforebyggende arbeid. Det er heller ikke et argument mot å ta i bruk kostbar ny medisinsk teknologi, som også kan forlenge levealderen. Men vi kommer ikke utenom at alle mulighetene for forebygging og behandling koster. Dette gjør det nødvendig å prioritere mellom ulike tiltak i det offentlige helsearbeidet. I slike prioriteringer vil en systematisk oversikt over statens tilgjengelige finansielle og reelle ressurser være nyttig.

I DEN SENERE TID har det vært en diskusjon om innføringen av røykeloven her i landet. Selv om diskusjonen har vært opphetet, er debattantene enige i prinsippet om at røykerne som gruppe må behandles med respekt, selv om samfunnshensyn tilsier regulering av røykingen. Etter vårt syn medfører dette at den offentlige diskusjonen om slike spørsmål i størst mulig grad bygger på dokumentert kunnskap. For oss forskere, betyr det at vi ikke skal bruke argumenter som vi ikke har dekning for.

Det er en god regel i all forskning å søke og formidle ny tilgjengelig kunnskap. I dette konkrete tilfellet mener vi at vi bidrar til en mer redelig, heller enn en mer kynisk debatt omkring røyking, helse og økonomi. Derfor må vi ikke gå i skyttergraven og kalle ny forskning for kynisk, selv om den går imot innarbeidete forestillinger. Om ikke annet, håper vi derfor at denne debatten har satt spørsmålstegn ved myten om at de som røyker er en økonomisk finansiell byrde for samfunnet.