Prioritering i virkeligheten

Alvorlig syke personer kan havne bakerst i køen, til tross for gode intensjoner.

Publisert Publisert

KRYSSPRESS: Flere leger føler seg presset til å sende henvisninger de oppfatter som unødvendige, samtidig som de vet de vil bli kritisert av sine sykehuskolleger for dette. Foto: Scanpix

  • Miriam Hartveit

På forsiden av BT 3.9 leste vi at «Barnevernet sviktet». Kan sykehusene også svikte? Svaret er ja. Også på sykehus kan vi feiltolke henvisninger, slik at du må vente lenger enn anbefalt. Vi kan også gjøre feil slik at du ikke får den utredningen eller behandlingen du burde.

Media bruker mye plass på debatten om hvilke kriterier som skal ligge til grunn for å bli prioritert i sykehuskøene. Ofte eksemplifisert med spesielle situasjoner som rammer noen få personer, f.eks. at enkeltpersoner ikke lengre vil få bestemte medisiner. Det er langt mindre debatt rundt det som skjer når disse kriteriene anvendes daglig for en stor mengde pasienter. Lite hører vi også om hvordan det oppleves å skulle velge mellom mennesker som lider.

Jeg forsker i og på dette "lukkede rommet", der helsepersonell forsøker å forvalte spesialisthelsetjenesteressursene til beste for dem som trenger det mest. I Norge mottar spesialisthelsetjenesten nærmere to millioner henvisninger hvert år. For hver av dem gjøres det en omfattende vurderingsprosess. For å få sykehusbehandling må du først vurderes og eventuelt henvises av lege i primærhelsetjenesten (med visse unntak). I en nyere studie fant vi at fastleger kan oppleve henvisningsprosessen som ydmykende. Flere føler seg presset til å sende henvisninger de oppfatter som unødvendige, samtidig som de vet de vil bli kritisert av sine sykehuskollegaer for dette.

Les også

En trøtt lege er en farlig lege

I tillegg kjenner mange på risikoen ved ikke å henvise. Fastlegers håndtering av dette presset har betydning for prioriteringsprosessen. Blant annet er det funnet at kvinnelige leger og ikke-spesialister henviser signifikant oftere enn sine kollegaer. Vi har også funnet at det kan være en sammenheng mellom det å oppleve henvisning som vanskelig, med å ha begrenset samarbeid med sykehuskollegaer og pasienten, det å ikke være spesialist, og å kjenne seg presset av pasienten til å henvise. Blant disse finner vi flere menn enn kvinner.

Henvisninger som mottas av sykehus vurderes av en spesialist. Ut ifra opplysninger i henvisningsbrevet vurderes pasientens forventede nytte av utredning eller behandling i spesialisthelsetjenesten, og kostnaden for dette. Om det besluttes at pasienten har rett til slik "nødvendig helsehjelp", settes det en frist for hvor lenge han/hun maksimalt skal vente. Det viser seg at denne vurderingen er vanskelig å gjøre likt i like tilfeller. I en norsk studie, der en rekke Distriktspsykiatriske sentre (DPS) ble bedt om å gi et sett henvisninger prioritet, ble flere av henvisningene vurdert til første prioritet av 1/3 av DPSene, mens 1/3 mente de samme henvisningene burde avvises.

Riksrevisjonens gjennomgang av psykisk helsevern for voksne i 2009 avdekket også utfordringen med å praktisere regelverket likt. De fant at andelen henvisninger som avvises fra landets DPS og sykehus varierte fra 3 til 79 prosent! Mange spesialister jeg har møtt, gir uttrykk for at prioriteringen er et tungt ansvar som de tar på største alvor. Særlig innen psykisk helsevern, der den som vurderer henvisningen ofte kjenner pasienten og marginene kan være små, fremstår det som vanskelig å beholde en kjølig objektivitet.

Les også

Streik, kjære leger, og stå på kravene!

Grunnlaget for vurderingen spesialistene gjør, henvisningsbrevene, er funnet å være mangelfulle i en rekke studier. Dette gjelder både somatisk og psykisk helsevern. Som eksempel viste en internasjonal litteraturgjennomgang at bare halvparten av henvisninger innen psykisk helsevern inneholder informasjon om psykisk status, tidligere psykiske lidelser og behandling som er forsøkt. Bare hver femte henvisning ga informasjon om eksisterende behandlingsnettverk, og bare hver tiende oppga risiko. I en mindre norsk studie fant vi tilsvarende begrensninger. Det er heller sjelden at henvisninger sier noe om pasientens ønsker eller målsettinger.

Retten til spesialisthelsetjeneste vurderes ut ifra forventet nytte, og kostnad i forhold til nytte. Det aller meste av spesialisthelsetjeneste gjøres i samarbeid med pasienten og primærhelsetjenesten. Men hvordan skal en kunne vurdere forventet nytte, dersom henvisninger ikke gir opplysninger om verken pasientens eller primærhelsetjenestens bidrag? Om henvisningen heller ikke gir tilstrekkelig informasjon om omfanget og intensiteten av symptomene, blir det særlig vanskelig. I en henvisning jeg leste til spesialisert psykisk helsevern, sto det: "Jeg tror det kan være noe psykisk." Informasjonen er mildt sagt mangelfull. Regelverkets krav til at pasienten skal underrettes om beslutningen senest 10 dager etter at henvisning er mottatt, gjør det vanskelig å innhente mer informasjon.

Enkelte forsøker å løse utfordringen med mangelfulle henvisninger ved å be alle henviste komme til sykehuset for vurdering. F.eks. har flere barne- og ungdomspsykiatriske enheter (BUP) gitt en vurderingstime til alle henviste. Dette er imidlertid ressurskrevende for sykehuset, og tidkrevende for pasienten. I tillegg vil det for mange pasienter føles brutalt og skuffende å bli avvist etter den ene samtalen, med begrunnelse om at du ikke har "rett til nødvendig helsehjelp". Andre spesialister sier at de støtter seg på tidligere kjennskap til pasientene og fastlegene, noe som er sårbart om pasientens situasjon er radikalt endret eller spesialisten ikke kjenner pasienten eller fastlegen fra før.

Det er ikke en lett byrde vi legger på de legene som skal praktisere det regelverket vi har, for å sikre at alle når frem i helsekøen til rett tid. Til tross for gode intensjoner og finspikking på regelverket, er prioritering i praksis utfordrende. Risikoen for at også sykehusene kan svikte, slik BT-forsiden antyder at barnevernet har gjort, er godt kjent blant oss som jobber i dette systemet. Min klare anbefaling er at vi setter mer inn på systematisk forbedringsarbeid og forskning for å sikre god fagutøvelse, og riktig praktisering av regelverket i denne søknadsfasen der alle pasienter er særlig sårbare. Sårbare fordi en er syk, og fordi det ikke ligger til alle å "kreve sin rett" i et system som kan være vanskelig å forstå.

Miriam Hartveit forsker på samhandlingen mellom fastleger og spesialisert psykisk helsevern, og fikk nylig Helse Vests kvalitetspris for bl.a. dette arbeidet.

Publisert