Hvordan skape tillit til at det prioriteres rett i helsevesenet?

Det er de folkevalgte som til syvende og sist bestemmer hvem som skal få behandling.

MÅ OGSÅ SI NEI: Selv i vårt rike land må vi av og til si nei til tilbud med liten helsegevinst og stor ressursbruk til fordel for andre pasienter som trenger dem mer, skriver Ole Frithjof Norheim. Arkivfoto: Silje Katrine Robinson

Ole Frithjof Norheim
Professor i medisinsk etikk, UiB

Å rangere, sette noe foran noe annet. Det er det prioritering innebærer. Alt kan ikke settes først. Selv i vårt rike land må vi av og til si nei til tilbud med liten helsegevinst og stor ressursbruk til fordel for andre pasienter som trenger dem mer. Slik er det, og slik har det vært lenge.

Ole Frithjof Norheim

Det nye nå er at vi har økt åpenhet om de vanskelige valgene leger, helsepersonell, ledere og politikere tar. Det foregår en økende demokratisering av prioriteringsdebatten. Men vi er ikke kommet langt nok. Vanskelige valg bør følge kriterier og åpne prosedyrer vi som fellesskap på forhånd er blitt enige om.I BT 29. oktober skrev Yvonne Dregelid som pårørende til en alvorlig kreftsyk en tankevekkende kommentar. Hun opplever at debatten om helseprioriteringer «foregår svært lukket og uten innsyn». Hun skriver at hun ikke har tillit til at det prioriteres rett, og spør hvordan pasienter og pårørende kan delta og påvirke i debatten.

Jeg vil forsøke å gi et svar i lys av de anbefalingene vi la frem for helseministeren i fjor på denne tiden — og det som har skjedd etterpå. Våre anbefalinger hadde tittelen «Åpent og rettferdig» og henspiller på to viktige hensyn: Prioritering bør skje gjennom åpne beslutningsprosesser som befolkningen kan ha tillit til, og prioritering bør følger rettferdige prinsipper og kriterier vi alle er enige om.

Les også

Får ikke behandling selv om de betaler for medisinen

Utfordringen i Norge, som i alle andre land, er at det ikke er full enighet om hvilke kriterier som er rettferdige. Legitime prioriteringsprosesser er heller ikke helt på plass. Det må vi som fellesskap gjøre noe med. Vi må bygge om båten mens vi er i åpen sjø. Akkurat nå er vi midt i denne utviklingen, og det skaper naturlig nok usikkerhet, kritikk og debatt. Men det er også positivt og spennende; det er slik vi som et demokratisk samfunn utvikler oss.

Vi prioriterer fordi vi ønsker en bedre helsetjeneste. Ønsket om legitimitet tilsier at prioritering bør skje i åpne prosesser hvor kjent kunnskap blir vurdert, argumenter blir lagt frem, alle parter blir hørt, brukerne har innflytelse, og alle relevante hensyn blir veid mot hverandre. Utvalget løftet frem fire kjennetegn på gode prosesser:

  • Beslutninger som begrenser tilgang til helsetjenester skal være offentlige, og begrunnelsene skal være offentlig tilgjengelige. Dregelid har rett i at vi ikke har nok åpenhet her ennå.
  • Begrunnelsene skal være relevante. Det vil si at de må hvile på faglig dokumentasjon, grunner og prinsipper som alle parter kan akseptere som relevante for hvordan ulike behov for helsetjenester kan tilfredsstilles for hele befolkningen, gitt ressursknapphet. Igjen har Dregelid rett: I den grad det er beslutninger, kan det lett oppfattes slik at de bare handler om penger. Utfordringen for dem som prioriterer er å få frem alle relevante begrunnelser: Hvordan blir livskvaliteten hos pasienten berørt? Hvor mange jordmødre må sies opp hvis KK må ta regningen for ny kostbare kreftmedisiner? Hva mener brukerne selv om dette tilbudet?
  • Det bør finnes mekanismer for klage og revisjon av beslutningene i lys av ny dokumentasjon eller nye argumenter. Dregelid har rett i at pasienter og pårørende bør ha mulighet til å reelt påvirke beslutningene. Det kan skje gjennom retten til fornyet vurdering og klageadgang. Slik er det ellers i offentlig forvaltning. I tillegg gir åpenhet mulighet for kritisk debatt hvor pasientorganisasjoner og vanlige borgere kan delta.
  • Det bør være offentlig eller frivillig regulering av prosesser som sikrer at de tre foregående kravene blir oppfylt. I Norge er Nasjonalt råd for prioritering helt åpent, og Beslutningsforum — organet som bestemmer hvilke typer ny kostbar teknologi som skal innføres - er i økende grad åpent. Men her og på alle i nivåer i tjenesten er det stort rom for forbedring. Uten åpenhet om begrunnelser kan vi ikke skape enighet eller tillit.

Utvalget foreslo at prioritering må bygge på likebehandling og bidra til målet om flest mulig gode leveår til alle, rettferdig fordelt. Eller sagt på en annen måte: Mest mulig helse til dem som trenger det mest. God prioritering krever også forutsigbarhet. Utvalget foreslo tre kriterier for prioritering:

Helsegevinstkriteriet : Et tiltaks prioritet øker med forventet helsegevinst (og annen relevant velferdsgevinst).

Ressurskriteriet : Et tiltaks prioritet øker desto mindre ressurser det legger beslag på.

Helsetapskriteriet : Et tiltaks prioritet øker med forventet helsetap over livsløpet.

Det siste kriteriet var nytt og skapte debatt. Helsetapskriteriet er tett knyttet til ønsket om rettferdig fordeling av gode leveår, helsegevinster som tilfaller de dårligst stilte skal gis ekstra vekt. De dårligst stilte er definert som de som taper flest gode leveår over livsløpet.

Les også

80-åringer er ikke gått ut på dato

I høringsrunden fikk dette kriteriet mye kritikk, og Helseminister Bent Høie (H) nedsatte en tverrfaglig arbeidsgruppe, ledet av professor Jon Magnussen, som 4. november la frem sin rapport. De foreslo at helsetapskriteriet bør byttes ut med alvorlighetskriteriet, definert slik: Et tiltaks prioritet øker i tråd med alvorligheten av tilstanden.

For legen og den enkelte pasient kan en tilstands alvorlighet vurderes ut fra risiko for død eller funksjonstap, graden av fysisk og psykisk funksjonstap, og smerter — fysisk eller psykisk ubehag. Arbeidsgruppen anbefalte videre at absolutt prognosetap, målt som tapte gode leveår, benyttes som mål på alvorlighet ved prioritering på gruppenivå. Magnussen understreker også at alder ikke skal være et selvstendig kriterium. Når et tilbud er etablert, skal det normalt tilbys alle pasienter som vil kunne ha nytte av det, uavhengig av alder.

Etter min vurdering bringer disse presiseringene prioriteringsarbeidet i Norge et godt stykke videre. Arbeidsgruppen har gjort en svært god jobb rent pedagogisk, og jeg mener de svarer klokt på mandatet de fikk. Det er slik et godt, åpent demokrati fungerer.

Les også

Kreftbehandling - til hvilken pris?

Den neste utfordringen nå blir å få politisk enighet om kriterier og beslutningsprosesser i Stortinget. Bent Høie legger frem en stortingsmelding om prioritering sommeren 2016. Det er de folkevalgte som til syvende og sist bestemmer hvordan og etter hvilke kriterier det skal prioriteres. De kan bidra til at det skapes tillit til at det prioriteres rett i norsk helsetjeneste.

Ole Frithjof Norheim er lege og professor i medisinsk etikk, Institutt for global helse og samfunnsmedisin, Universitetet i Bergen. Norheim ledet Prioriterings-utredningen «Åpent og rettferdig» som ble lagt frem i 2014.

Din mening betyr noe
I BT trenger du ikke å være ekspert eller politiker for å slippe til. Skriv om det du har på hjertet! Skriv et innlegg