Vi lærer ikke av andres feil

DEBATT: Vi trenger et meldesystem som sikrer at ikke bare jeg, men alle helsearbeidere, lærer av mine feil.

AVVIK: Er det noe jeg som lege sitter igjen med etter å ha håndtert mange alvorlige avvik, er det at pasienter og pårørende er mest opptatt av at andre skal lære av den uheldige hendelsen, skriver overlege Hans Flaatten. NTB scanpix (illustrasjonsfoto)

  • Hans Flaatten
    Professor og overlege, Haukeland Universitetssjukehus

Det er kveld, pasienten som er innlagt med en alvorlig sykdom på intensivavdelingen, er på bedringens vei. Det gjenstår en kontroll i form av en ny røntgenundersøkelse. Den blir tatt litt seint på kvelden, og pasienten med alle sine drypp, overvåkingsutstyr og respirator transporteres fra intensiv til røntgenavdelingen. Her går undersøkelsen uten problem, og pasienten transporteres tilbake til intensiv, hvor nattskiftet nå har overtatt.

Det ingen dessverre oppdager, er at en infusjonspose som brukes til å holde en arteriekanyle for kontinuerlig måling av blodtrykket åpen, henger opp ned på siden av sengen, og luft er kommet inn i slangene. For å få et bedre signal på monitoren, spyles litt væske rutinemessig gjennom systemet, hvorpå pasienten brått blir dårlig og mister bevisstheten.

Igjen må pasienten transporteres til røntgen, hvor det påvises luftbobler i blodkar til hjernen, en meget alvorlig tilstand. Luften kan bare ha kommet fra ett sted: Vårt system for måling av blodtrykket. Luft i arteriene til hjernen blokkerer for blodstrømmen og kan derfor gi alvorlig hjerneskade, slik som ved blodpropp (slag).

Les også

Les også: Marko døde etter sjekk på Legevakten

Under arbeidet med denne alvorlige hendelsen i dagene etter, finner vi ut at dette faktisk kan forebygges ved å fjerne all luft fra infusjonspose, dråpekammer og slanger før vi setter det opp. Vi har rett og slett ikke behov for å ha luft i dråpekammeret.

Dette gjør vi rede for blant annet i vår skademelding, som også går til sykehusets skade- og kvalitetsutvalg, samt til Helsetilsynet. På egen avdeling innføres nye rutiner med luftfrie system når vi måler blodtrykk på denne måten.

Da metoden er vanlig, er vi også klar over at mange – også på andre avdelinger og sykehus – kan ha stor nytte av å ta del i våre erfaringer. Vi skriver om det i fagblad og har innlegg på noen relevante møter om problemstillingen. Stort mer kunne ikke vi gjøre.

Ett år seinere skjer samme type hendelse igjen, hvor luft er på avveie og kommer opp i hjernen. Det skjer på samme sykehus, men nå på en helt annen avdeling. De har ikke mottatt informasjon om at luften i dråpekammeret og øverst i infusjonsposen under spesielle forhold kunne gi alvorlig pasientskade.

Våre erfaringer og kunnskapen om hvordan dette kunne unngås, hadde ikke nådd dit. Hvordan kunne det skje?

Er det noe jeg som lege sitter igjen med etter å ha håndtert mange alvorlige avvik, er det at det pasienter og pårørende er mest opptatt av, er at andre skal lære av den uheldige hendelsen. Har vi et godt nok system for dette i dag?

Faktum er at vi nok lærer på avdelingen der det skjer, men kunnskap om dette for alle andre som sitter med samme type pasienter eller prosedyrer, er mangelfull.

Les også

Les også: Høie måtte svare om korridorpasienter på Sandviken

For å forstå litt av dette, må vi se på hvordan meldinger om avvik i helsevesenet håndteres. I mange år har vi jobbet med å skape en bedre kultur for melding av alvorlige hendelser og avvik i sykehusene generelt. Problemet er stort, og det meldes tusenvis av avvik hvert år. De fleste gir heldigvis ikke pasientskader, men noen kan føre til alvorlige komplikasjoner, også død.

I en studie utført på Haukeland sykehus, kunne vi vise at i en gruppe pasienter som døde på sykehuset i 2011, ble seks prosent klassifisert som unaturlige dødsfall. Vi konkluderte at omtrent halvparten av disse med over 50 prosent sannsynlighet kunne ha vært unngått. Legger vi Hordalands befolkning til grunn, kan vi gå ut ifra at ca. 450 dødsfall i året i hele Norge trolig kan forebygges.

Norske sykehus er pliktige til å melde inn avvik, og alle har i dag et elektronisk system hvor dette gjøres. Meldingene går til nærmeste leder først. Hvis det dreier seg om reelle avvik, gjør ledere rede for hvordan avviket er håndtert, og eventuelt hvordan vi kan forhindre at det skjer igjen.

Deretter går meldingen videre til sykehusets skade- og kvalitetsutvalg, hvor sykehusets ledelse også sitter. Noen av de mest alvorlige hendelsene går videre til Fylkesmannen eller Helsetilsynet, og enkelte blir også politietterforsket.

Hvordan faktisk alle disse meldingene fører til bedre og sikrere helsevesen, er for det meste ukjent. På noen avdelinger gir en gode tilbakemeldinger om avvik til sine ansatte. Fylkesmannen sender sin rapport om avviket til sykehuset med orientering om tilsynets vurdering og konklusjoner. På dette nivået kan det også gis mulige reaksjoner eller «straff» til sykehuset, noen ganger også til enkeltindivider.

Som regel er de fleste alvorlige avvik komplekse og har i seg mange grader av systemsvikt. Det viste saken med seks år gamle Djabrail Sulejmanov, hvor cellegift ble forbyttet, og hvor Haukeland fikk bot for systemsvikt.

Vi er blitt veldig flinke til å melde oppover. Men hva med andre som står i liknende situasjoner ved andre sykehus – hvordan får de vite om alvorlige hendelser som også kan ha konsekvenser for deres pasienter?

De kan selvsagt lese i avisen og høre på nyhetene om de mest omtalte sakene, ellers er det ingen automatikk i varsling på dette nivået. Faktisk har vi ikke noe apparat for melding på tvers i norsk helsevesen. Derfor blir mantraet om at vi skal lære av våre feil, veldig begrenset. Det får stort sett konsekvenser kun for egen avdeling, av og til for andre avdelinger på eget sykehus, og sjelden eller aldri på andre sykehus.

Les også

Kristian Kleppe (79) måtte flytte fire ganger midt under kreftbehandling

Dette generelle problemet ble tatt opp med Meldesentralen i Helsetilsynet etter den alvorlige hendelsen som er beskrevet i starten av innlegget. Kunne vi endre systemet slik at viktige avvik også automatisk ble sendt på tvers av systemet?

Det kom dessverre ikke noe ut av det, og vi har fortsatt det samme systemet som fokuserer oppover. Derfor kan vi ikke vente at viktige alvorlige hendelser blir kjent for så mange andre enn på stedet der den oppsto, om da ikke dette blir omtalt i mediene.

Nylig er det kommet opplysninger om at en hendelse med ombytting av cellegift slik som i Djabrail saken, også skjedde ved en annen avdeling på Haukeland sykehus i 1999, og at denne avdelingen etter dette har endret sine rutiner for å hindre at det kan skje igjen. Problemet var at svært få fikk informasjon om det, heller ikke Barneklinikken, som vi er smertelig klar over hadde en liknende hendelse i fjor.

Kanskje dette åpner noen dører, slik at vi nå kan etablere et meldesystem som i langt større grad kan sikre at ikke bare jeg, men alle, lærer av mine feil. For det er dette pasienter og pårørende først og fremst er opptatt av.

Her har du en jobb å gjøre, helseminister Bent Høie!

Din mening betyr noe
I BT trenger du ikke å være ekspert eller politiker for å slippe til. Skriv om det du har på hjertet! Skriv et innlegg