Strenge regler i helsevesenet kan virke mot sin hensikt

DEBATT: Hvorfor må akkurat du vente på en operasjon, mens naboen slipper til med en gang?

Hvorfor må akkurat du vente på en operasjon mens naboen slipper til med en gang? Hvorfor får ikke din far plass i sykehjem?

Myndighetene prøver å hindre uønsket forskjellsbehandling med detaljerte prioriteringsregler. Det garanterer ingenting og kan virke mot sin hensikt.

Å prioritere betyr å sette noe foran noe annet. I helse- og omsorgstjenesten tas det hver dag en rekke beslutninger om hva som skal gjøres og i hvilken rekkefølge. Hvilke pasienter skal komme først eller sist til behandling? Hvordan skal ressursene fordeles mellom tiltak og mellom brukere? Hvilken helsehjelp skal det offentlige ikke tilby?

Blankholm-utvalgets (NOU 2018:16) forslag til prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester skal nå ut på høring. Utvalget foreslår å inkludere prinsippene for prioritering i et allerede omfattende og komplisert regelverk. Hensikten er at disse prinsippene og reglene skal styre beslutninger om hvem som skal få hva og når. Men i hvilken grad er det mulig å styre dette gjennom rettslige virkemidler?

I Norge har man i en årrekke vært opptatt av hvilke prinsipper som skal ligge til grunn for prioriteringer i helsevesenet. Tre kriterier skal gi felles retning på tvers av alle nivåer i sektoren: Alvorlighet, nytte og ressurser.

Hva som er alvorlig, nyttig og rett bruk av ressurser, er det imidlertid mulig å ha mer enn én mening om. Flertydige prinsipper og kriterier gir mulighet for lokale tolkninger og fleksible løsninger, men også for uønsket variasjon.

Myndighetene forsøker å utjevne tilgangen til spesialisthelsetjenester ved å lage detaljerte prioriteringsregler. Mer detaljerte og spesifikke regler er imidlertid ikke en garanti for at de blir fulgt opp. Skal regler følges, må fagfolk først og fremst kjenne til dem.

I spesialisthelsetjenesten er det utarbeidet detaljerte prioriteringsveiledere for å gjøre rettsreglene anvendelige for legene som vurderer henvisninger. Legene har plikt til å kjenne til disse veilederne. Likevel viser studier at selv om over halvparten av legene kjenner godt til veilederne, sier så mange som 36 prosent at de bare har noe kjennskap til dem. 11 prosent sier at de ikke har kjennskap til dem i det hele tatt.

Vi vet også at kun litt under halvparten (45 prosent) oppgir at de slår opp i veilederne når de er usikre i pasientbehandlingen. Studier viser, ikke overraskende, at legespesialister vektlegger veilederne ulikt i sin kliniske hverdag. For omfattende og detaljerte regler kan være vanskelig å forstå, huske og bruke.

Regler kan også virke mot sin hensikt. Selv når reglene følges, blir ikke alltid resultatet som ønsket. Et eksempel er prioriteringsreglene i spesialisthelsetjenesten, som gir sykehusene insentiver til å prioritere nylig henviste pasienter fremfor alvorlig syke kronikere.

Slike utilsiktede virkninger finnes det mange eksempler på i helsesektoren. De illustrerer at gode hensikter kan bli til urettferdige prioriteringer når fagfolks beslutninger styres av juridiske regler.

Prinsipper er viktige. De utvikles gjennom politiske og faglige prosesser og handler om hvilke verdier og normer prioriteringer av helse- og omsorgstjenester skal være basert på. Norge er et av landene i verden som har kommet lengst i å utvikle, spesifisere og formalisere prinsipper og kriterier for slike prioriteringer. For eksempel er pasientrettighetene et viktig verktøy.

Rettighetene er viktige for pasienter og brukere som skal ha likeverdige tjenester av god kvalitet. Men å regulere for eksempel ergoterapeutenes, fysioterapeutenes, legenes og sykepleiernes beslutninger gjennom rettslige regler, er ikke en enkel sak.

Det viktigste først, heter det i tittelen på NOU 2018:16 – den siste utredningen om prioriteringer i Norge. Utsagnet er lett å gi sin tilslutning til. Men hva er det som er viktigst og derfor må settes først? Hva med det som skal gjøres etterpå? Hva skal ikke gjøres? Svarene er mange og avhenger blant annet av ståsted, erfaring, og kunnskap.

Rettslig regulering er et tveegget sverd. Overordnede prinsipper som nedfelles i rettslige regler, gir vage føringer mot et felles mål. Detaljerte og spesifiserte regler og retningslinjer kan redusere variasjon, men hindre at det tas tilstrekkelig hensyn til lokale forhold og individuelle behov. De juridiske rammene er bare en av mange faktorer som påvirker prioritering i helsetjenesten.

Økonomiske, administrative, faglige, organisatoriske og juridiske hensyn og virkemidler sameksisterer og legger føringer på beslutningene som tas. For beslutningstakere på ulike nivå er det vanskelig å ha oversikt over alle faktorer som faktisk påvirker prioriteringene.

Vi vet lite om hvordan det faktisk prioriteres. Vi vet lite om hvordan ulike hensyn og virkemidler virker sammen. Derfor trenger vi mer kunnskap og gode empiriske studier av hvordan det faktisk prioriteres i norsk helse- og omsorgstjeneste, og hvilke virkninger de ulike virkemidlene har. Det er avgjørende for at reguleringen skal kunne bidra til at prioriteringer er i tråd med det vi som samfunn ønsker.

En åpen, offentlig samtale om prioriteringer er avgjørende når velferdsstatens grunnleggende oppgaver utformes. Prioritering av helse- og omsorgstjenester kan ikke avgjøres en gang for alle, det er en kontinuerlig debatt der både politikere, forskere, ulike fagfolk og borgere får anledning til å delta.

Rettslig regulering har sin styrke i at den skal forplikte de som prioriterer, og sikre at pasientene får innfridd sine rettigheter. Men det gir juristene og domstolene siste ord i debatten. Blir den rettslige reguleringen for omfattende, reduseres mulighetene for en åpen og kontinuerlig debatt. Derfor kan det være like viktig å regulere lite som mye.