Professor Hans Flaatten utfordrer meg om læring på tvers i helsetjenesten i en kronikk i BT lørdag 1. desember. Han peker på at vi må bli flinkere til å lære av hverandres feil i helsetjenesten. Bakgrunnen er erfaringer fra Haukeland universitetssykehus der samme feil har skjedd på ulike avdelinger. Flaatten har helt rett. Vi har ikke kommet langt nok når det gjelder å lære av uønskede hendelser i helse- og omsorgstjenesten.

Ansvaret for å lære av uønskede hendelser ligger hos øverste leder i virksomheten. Men læringen må skje på tvers i virksomheten. Det er ikke holdbart at feil som man har lært av på en avdeling, gjentas på andre avdelinger på samme sykehus. I fjor innførte jeg tydeligere krav til ledelse og kvalitetsforbedring. Dette er en forskrift der vi stiller klare krav om at ledere skal ha oversikt over risiko for svikt i egen virksomhet og ta grep for å redusere denne risikoen.

ERFARING: Er det noe jeg som lege sitter igjen med etter å ha håndtert mange alvorlige avvik, er det at pasienter og pårørende er mest opptatt av at andre skal lære av den uheldige hendelsen, skrev overlege Hans Flaatten i BT 1. desember.
FAKSIMILE

Alle helseforetak har elektroniske meldesystemer for uønskede hendelser. Her ligger det viktig kunnskap for ledere som skal sette seg inn utfordringene i virksomhetene de har ansvar for.

Ledere må ikke bare sørge for forbedring der det trengs. De må også følge med på om forbedringstiltakene har effekt. De må sjekke at styringen fungerer som den skal, og faktisk fører til bedre tjenester for pasientene.

Kvalitet og pasientsikkerhet er ett av tre overordnede styringsmål i mitt oppdragsdokument til de regionale helseforetakene. Jeg følger også jevnlig opp resultatene på pasientsikkerhet i min faste styringsdialog.

Da jeg ble helseminister, innførte jeg en fast årlig melding til Stortinget om kvalitet og pasientsikkerhet fordi jeg ønsker jevnlig oppmerksomhet og debatt om dette viktige temaet.

Sykehusene har i dag plikt til å varsle Helsetilsynet om alvorlige hendelser, mens kommunene ikke har det. Nå utvider vi denne varselordningen, slik at også kommuner og private som yter helse- og omsorgstjenester får plikt til å varsle om alvorlige hendelser. Ordningen innebærer at Helsetilsynet raskt vurderer varslene, og foretar tilsyn på stedet om det er nødvendig.

I mange år har vi hatt en havarikommisjon for transportsektoren, som går gjennom ulykker for å finne ut hva som har skjedd, og hva vi kan lære.

Nå har vi fått på plass en egen undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten, som skal se på alvorlige hendelser og alvorlige forhold for å finne ut hva som har skjedd, og hva vi kan lære.

Både Undersøkelseskommisjonen og Helsetilsynet vil utarbeide rapporter som er offentlig tilgjengelig. Det vil bidra til læring på tvers.

Jeg tror alt dette vil gjøre oss flinkere til å lære av egne og andres feil.