Helsetilsynet mener at sykepleieren handlet uaktsomt da hun tidoblet pasientens morfindose, og gir henne en advarsel. Pasienten døde bare fem-ti minutter etter injeksjonen.

«Det må kunne forventes at De som sykepleier kontrollerer at medikamentdosen er riktig før denne gis pasienten», skriver Helsetilsynet i sitt vedtak.

Feil måleenhet

Den fatale feilen ble begått i kvinnens hjem sent på kvelden den 25. september i fjor. Sykepleieren, som jobber i hjemmesykepleien i Bergen kommune, forvekslet måleenhetene — og ga pasienten to milliliter morfin i stedet for to milligram. Dermed fikk 97-åringen i seg ti ganger så mye morfin som hun egentlig skulle ha.

Først mot slutten av nattevakten ble sykepleieren klar over feilen, og meldte fra til sonelederen. Da var det allerede for sent.

Nettopp legemiddelhåndtering står på dagsordenen når den sentrale kvalitetsgruppen for hjemmesykepleien i Bergen kommune møtes denne uken. Rutinene skal endres på bakgrunn av den alvorlige hendelsen.

— Vi ser nå på hvordan vi kan gjøre rutinene for legemiddelhåndtering enda tydeligere. Teksten er ikke ferdig utformet, men vi vil gi en helt tydelig beskrivelse av praksisen slik den skal være og slik den ikke skal være, sier seksjonssjef Harald Aasen i byrådsavdelingen for helse og omsorg.

I tillegg vil håndtering av legemidler få større plass i internkontrollsystemet i hjemmesykepleien.

Ikke straffesak

BT har tidligere skrevet at Statens helsetilsyn ikke mener det er grunn til å reise straffesak mot sykepleieren. Det synes heller ikke politiet, som har henlagt saken.

— Hvis det skal reageres med straff, må handlingen være et markant avvik fra det forsvarlige, en grov uaktsomhet fra helsepersonellets side. Det innebærer at helsepersonellet er sterkt å bebreide for det inntrufne, og det mener vi at sykepleieren ikke er i dette tilfellet, har fagsjef Gorm Grammeltvedt i Helsetilsynet tidligere uttalt.