Skadeutvalget ved Haukeland Universitetssykehus registrerte i fjor nesten 1400 uønskede hendelser, de fleste bagatellmessige, men noen alvorlige.

Jeg vil vite hvordan noe slikt overhodet kan skje i et moderne sykehus Anne Lise Stegane, enke

Forsinket behandling

Kjartan Stegane ble skannet for mistanke om lungekreft ved Haukeland Universitetssykehus før jul i 2008, men ingen ting skjedde. Fem uker senere, og etter flere purringer, både fra familien og fra fastlegen, kom papirene endelig til rette. De var blitt forlagt og glemt. Da behandling ble igangsatt hadde sykdommen kommet for langt.

Fire-fem måneder senere, 1. september 2009, døde Kjartan Stegane. Han ble 66 år gammel.

Sterkt kritisk

Kjartan Steganes enke, Anne Lise Stegane, er ikke bare sterkt kritisk, men opprørt over det som skjedde.

— Jeg er ikke opptatt av å rette skytset mot legen som gjorde tabben. Men at det kan forekomme så grove feil uten at noen reagerer eller overhodet legge merke til at noe er galt, er sjokkerende. Det vitner om systemsvikt og for dårlige rutiner, sier Stegane.

Nå skriver hun klage til Helsetilsynet i Hordaland med krav om gransking av alt som skjedde før ektemannen døde.

Ønsker flere klager

Professor Halldor Slettebø, som leder skadeutvalget ved Haukeland sykehus, sier at antall meldinger om skader eller uønskede hendelser ved sykehuset økte med nesten 500 saker fra 2008 til 2009.

  • De aller fleste dreier seg om helt bagatellmessige saker, som for eksempel forsinket medisinering. At antall saker øker, ser vi på som positivt. Det betyr at folk på avdelingene er blitt flinkere til å melde fra, noe som igjen setter oss bedre i stand til å endre rutiner og sette inn tiltak der det trengs, sier han.
  • Vi tror det fortsatt er stor underrapportering av uheldige hendelser, men vi bestreber oss på større åpenhet, og det går rette veien, sier Slettebø.

Må ikke skje med andre

Anne Lise Stegane er fast bestemt på å komme til bunns i saken med ektemannen.

  • Jeg vil vite hvordan noe slikt overhodet kan skje i et moderne sykehus, sier hun.

— Det er bakgrunnen for at jeg ber Helsetilsynet om å granske saken, ikke så mye fordi jeg vil at noen skal straffes, men fordi det er viktig at man skjerper rutinene når slike uheldige hendelser inntreffer, så man har høyde for at det ikke skjer flere ganger. At det kan forekomme forglemmelser, er menneskelig, også hos leger. Det kritikkverdige ligger i at det åpenbart ikke har eksistert noe sikkerhetsnett som har fanget opp glippen, sier Stegane.

Tiden teller

  • Ingen, ikke engang legene som behandlet Kjartan, kan vite hvordan sykdomsutviklingen ville vært dersom behandling hadde vært igangsatt umiddelbart, slik den selvfølgelig skulle. Det er ingen gitt å si om han ville overlevd med en så alvorlig sykdom, men alle vet at tiden teller i en slik situasjon, og det er bittert å tenke på at han iallfall sikkert kunne fått et lengre liv og en bedre slutt, sier Stegane.

Fra helvete til himmel

Hun er også sterkt kritisk til forholdene ved Lungeavdelingen på Haukeland.

  • Det var praktisk talt ingen sykepleiere på vakt om natten. Det kunne ta en halv time før pasientene fikk hjelp. Leger som hadde kontor vegg i vegg, og som hadde ansvar for de samme pasientene, lot ikke til å snakke sammen. Når vi spurte, kunne vi få ett svar fra en lege, og et helt annen svar fra neste lege vi snakket med. Mitt inntrykk var at de hadde svært liten kontroll på hva som skjedde på avdelingen.
  • Da mannen min til slutt ble overført fra Haukeland sykehus til Sunniva hospital, var det som å komme fra helvete til himmel. Det var en helt annen verden, der de visste å behandle alvorlig syke mennesker med respekt, sier Stegane.

Anne Lise Stegane sier at hun legene har bekreftet at de livsviktige papirene ble rotet vekk, men at hun ikke har mottatt noen beklagelse eller unnskyldning fra sykehuset.

Innrømmer systemsvikt Avdelingsdirektør Al-Azawy Kahtan ved Lungeavdelingen på Haukeland sykehus bekrefter at papirene forsvant og at behandlingen ble forsinket på grunn av det.

— Vi beklager denne hendelsen på det sterkeste. Det var en systemsvikt. Slike ting skal ikke skje, og vi gjør alt vi kan for at tilsvarende situasjoner ikke skal oppstå igjen, sier han.

Han forteller at hendelsen er meldt som avvik i sykehusets interne meldesystem. Haukeland er i ferd med å innarbeide nye elektroniske systemer som skal avverge slike uheldige glipp i fremtiden.

— Hvordan sykdomsutviklingen ville vært om pasienten hadde kommet i behandling tidligere, er vanskelig å svare på. Det må eventuelt bli opp til Helsetilsynet å finne ut av, sier Al-Azawy Kahtan.

Han presiserer imidlertid at henvinsingen kom til sykehuset først 4. desember, og at forsinkelsen derfra var på fem uker før videre utredning ble igangsatt.

Kjartan Steganes enke har bestemt seg for å kreve at Helsetilsynet gransker saken.