Første halvår i år meldte Haukeland Universitetssykehus og Voss sykehus om totalt 1911 hendelser der pasienter ble skadet eller kunne blitt det. Tallene er de høyeste siden Helse Bergen begynte å registrere slike meldinger. Likevel mener kvalitetssjef Stig Harthug at utviklingen er positiv.

- Det er lett å tolke tallene som at det er blitt stadig farligere å ligge på sykehus. Tvert imot, vil jeg si. Den utviklingen vi nå ser, er et uttrykk for at vi har fått større søkelys på sikkerhet, sier Harthug og utdyper:

- Det er ingen økning i alvorlige skader. Det er de mindre alvorlige hendelsene som øker. Det gir et forebyggingspotensial.

Melde selv

Mye handler nå om at de sykehus­ansatte selv skal melde fra hvis noe går galt, i hvert fall så lenge ingen blir alvorlig skadet. Slike meldinger skal gå innen et døgn til Nasjonalt Kunnskapssenter for helsetjenesten. Kunnskapssenteret venter over 10.000 slike meld­inger i løpet av året.

- Vi vet at bak hver alvorlig hendelse ligger 400-500 tilløp til hendelser. Får vi tak i hva som nesten gikk galt, kan vi lære hvordan vi unngår de alvorlige skadene, sier Harthug.

Dødsfall og alvorlige hendelser skal varsles av en overordnet til Helsetilsynet. I første halvår ble det varslet om fire slike saker fra Helse Bergen. En av disse sakene var en pasient ved lungeavdelingen på Haukeland som ved en feiltakelse fikk en dødelig dose metadon og siden døde. To var psykiatriske pasienter som tok livet av seg, og en fjerde en pasient som døde, der feilmedisinering var en del av bildet.

Feilmedisinering

Av de over 1900 mindre alvorlige hendelsene handler 438 om feil håndtering av legemidler. Det er rapportert om 178 fall og 132 tilfeller av feilbehandling. 353 hendelser er knyttet til fødselshjelp, og KK er den avdelingen med desidert flest rapporterte hendelser.

Heller ikke her er Harthug uroet over utviklingen.

-  Vi har ingen indikasjoner på at det er blitt flere alvorlige hendelser på KK og at det er blitt farligere å være pasient der, sier han.

Susanne Albrechtsen, klinikkoverlege ved KK, sier avdeling­en har jobbet for å få med­arbeiderne til å melde fra om alle slags uønskede hendelser.

- Hva skjuler seg bak det relativt høye tallet på meldinger fra KK i år, hele 454 totalt?

- Når det gjelder rifter og andre komplikasjoner i relasjon til fødsler, ser vi ingen økning. Men flere melder fra dersom for eksempel en pasient må vente på plass i en fødestue, eller ikke får behandling innenfor den tidsramme vi ideelt skulle gitt det. Disse meldingene hjelper oss å for­bedre driften på avdelingen, sier hun.

Gransker internt

Ved årsskiftet innledes et fem­årig program ved norske sykehus for å bedre pasient­sikkerheten.

I Helse Vest har ledelsen satt som mål at sykehus­ene på Vestlandet i løpet av disse fem årene skal halvere tallet på pasientskader som kunne ha vært unngått.

Helse Bergen deltar i den nasjonale kampanjen, som blant annet handler om å innføre sjekklister for kirurger lik de pilotene følger før avgang.

Helse Bergen har dessuten startet interngransking av alvorlige hendelser.

Ortopedi og kreftbehandling

- Vi sitter ikke lenger passivt og venter på en konklusjon fra tilsynsmyndighetene, men prøver selv å komme til bunns i hendelsene og se hva vi kan gjøre for å unngå at det skjer igjen, sier Harthug.

Helse Bergen går systematisk gjennom alle saker der pasienter har fått erstatning for feilbehandling. Flest slike saker er det innenfor ortopedi og kreftbehandling, mens de største utbetalingene er knyttet til fødselsskader.

— Helse Bergen vil særlig holde oppsyn med ortopedi og fødselsskader, sier Harthug, som har en stab på seks-syv medarbeidere som jobber fulltid med pasientsikkerhet.