Lærdommen dreg overlegen ved Førde sentralsjukehus av ein episode der han starta fødselen på ei kvinne som slett ikkje var klar for det.

Det var ikkje henne, men dama i nabosenga som hadde gått over termin.

Til observasjon No har sjukehuset meldt forvekslinga til Helsetilsynet i Sogn og Fjordane.

Dei skriv at det låg to gravide kvinner på rommet, der den eine var gått over tida. På denne pasienten vart fødselen prøvd igangsett med hinneriving om morgonen den aktuelle dagen.

Dersom ho ikkje fekk rier, skulle ho få eit ristimulerande middel for å få i gang fødselen.

Nabopasienten var 37 veker på veg, og var innlagt på fødeavdelinga på grunn av blødning. Ho låg på dette tidspunktet inne for observasjon, og skulle utskrivast dersom blødningen gav seg.

På føremiddagen vart kvinna som hadde gått over termin, flytta til eit anna rom for å føde.

Tilbake låg kvinna som var 37 veker på veg.

Oppdaga etter fem minuttar Overlegen skriv at han klokka 13 såg at det låg ei dame på rommet.

«Jeg bad derfor jordmor om at hun skulle henge opp ristimulerende. Det ble gjort. Dette var imidlertid hun som var 37 uker,» skriv legen i rapportskjemaet.

Legen skriv vidare at han oppdaga forvekslinga etter fem minuttar.

«Jeg informerte pasienten, beklaget og fikk fjernet dryppet.»

Ifølgje rapporten fekk forvekslinga og feilmedisineringa ingen konsekvensar for den gravide kvinna.

«Dryppet gikk så kort tid at det ikke rakk å få noen virkning, skriv han.»

I rubrikken for forslag til tiltak for å hindre liknande hendingar, skriv legen:

«Aldri gi forordninger i forhold til rom, men til pasientnavn, og alltid etter å ha verifisert at det er riktig pasient.»

— Mykje rart på sjukehusa I meldingsskjemaet er episoden kryssa ut som «forhold som kunne ført til betydelig skade på pasient.»

Fylkeslege i Sogn og Fjordane, Petter Øgar, vurderer no om saka kan avsluttast med løftet om bot og betring frå sjukehusets side, eller om han skal gå vidare med den.

— Vi har ikkje bestemt oss enno, men det kan hende dette er ei sak vi kjem til å ta vidare, seier han.

— Bør det ikkje være rimeleg sjølvsagt at legar skal forhalde seg til enkeltpasientar, og ikkje til eit romnummer?

— Jo, det burde vere slik, men faktum er at vi ser utruleg mykje rart som skjer rundt om på sjukehusa, seier Øgar.

— Eg trur dessverre ikkje at denne historia er noko eineståande eksempel.

Pasient, ikkje romnummer Øgar opplyser at fylkeslegen vurderer slike saker etter alvorsgrad og skadepotensial, og ut frå måten helseføretaket og institusjonen taklar hendinga på.

— Her seier jo legen greitt frå om at dei vil endre rutinane slik at det er sikkert at dei i framtida snakkar om pasientar, og ikkje om romnummer, seier fylkeslegen.

Han meiner også at måten ei sak blir kjent for Helsetilsynet på, spelar ei viss rolle for eventuelle reaksjonar mot helsepersonell eller foretak.

— I tillegg opplever vi at Helsetilsynet legg vekt på måten sakene blir oppdaga på. Kjem ei slik sak for dagen som følgje av at det er pasienten som melder frå, blir gjerne reaksjonen strengare enn om det er helseføretaket sjølv som varslar, seier fylkeslege Petter Øgar.