Det kommer frem i en ny rapport fra Statens Havarikommisjon for Transport (SHT). Kommisjonen har undersøkt den alvorlige hendelsen fra 14. september 2005. Coast Air-flyet av typen ATR 42 var på vei over Folgefonna fra Stord mot Oslo, da det brått falt 427 meter rett ned.

Om bord var 24 passasjer og en besetning på tre.

Coast Air ventet to uker med å rapportere hendelsen, og da ble det kun meldt som en «driftsforstyrrelse». Luftfartstilsynet ga det raskt status som «alvorlig hendelse», og SHT iverksatte undersøkelser. I går var rapporten klar.

Ising var årsaken

Her avdekkes en rekke sikkerhetsproblemer og mangler i flyselskapets kvalietssystem og flysikkerhetssystem.

Bakgrunnen for hendelsen var at det bygde seg opp is på flyet. Isoppbyggingen førte til at stigeevnen ble markant redusert. Plutselig krenget flyet ukontrollert, og det begynte å miste høyde. I ett og et halv minutt var flyet i fritt fall, mens styrmannen kjempet for å få kontroll over flyet.

Et medlem i kabinsetningen har fortalt til kommisjonen at hun mistet balansen og falt hodestups inn i bagasjerommet da flyet tippet.

– Trente for dårlig

Ingen personer kom til skade, og det ble ingen materielle skader. Det ble heller ikke avdekket tekniske feil ved flyet som kan ha påvirket hendelsen. Men SHT har påvist en klar sammenheng mellom bakenforliggende faktorer og episoden.

Det mest alvorlige er at Havarikommisjonen mener at «press for å holde kostnadsnivået i selskapet nede kan ha medvirket til redusert kvalitet på flygebesetningens trening».

Daværende Coast Air-direktør Inge Sundfør avviser en slik anklage.

– Vi lot aldri sikkerhet gå på bekostning av økonomi, da ville vi heller lagt ned selskapet. Alt som hadde med sikkerhet å gjøre, ble tatt alvorlig, sier Sundfør.

Coast Air ble slått konkurs i januar i fjor.

«Selvtilfredshet»

Ifølge rapporten hadde flygerne mangelfulle kunnskaper om de gjeldende prosedyrene, og de trente aldri på å håndtere sterk ising i simulator. SHT mener at episoden aldri ville ha skjedd dersom flygebesetningen hadde gjennomført denne treningen.

Videre peker SHT på at «selvtilfredshet», som følge av at besetningen daglig fløy et ensformig og begrenset rutenett, kan ha spilt en rolle.

Havarikommisjonen påpeker også på at selskapet hadde hatt betydelige utskiftninger av nøkkelpersonell siden 2002, samt at værradar ikke ble brukt som hjelpemiddel i et område med sterk nedbør. Operasjonsprosedyrene var heller ikke revidert siden 2002.

– Luftfartstilsynet sviktet

Ikke bare flyselskapet, men også statens eget organ som er satt til å ivareta flysikkerheten, får flengende kritikk. Luftfartstilsynet hadde nemlig gitt Coast Air godkjenning, på tross av at en rekke mangler hadde vært avdekket tidligere.

På flere inspeksjoner hadde Luftfartstilsynet uttrykt bekymring og gitt avvik og pålegg, men selskapet fikk likevel fortsette driften.

«Svikten i Luftfartstilsynets oppfølging bidro til at manglene i flyselskapets kvalitetssystem og flysikkerhetsprogram ikke ble rettet opp i tide», skriver Havarikommisjonen.

Rapporten slår fast at regelverket ikke ble tilstrekkelig håndhevet, ettersom de alvorlige avvikene forble ukorrigert. SHT mener dette er et eksempel på at Luftfartstilsynet har for lite fokus på sikkerhet i anbudsrunder.

Heller ikke Samferdselsdepartementet går fri for kritikk. Årsaken er at departementet ikke vurderer flyselskapenes sikkerhetsnivå når de kjøper flytjenester. Selskaper som velger sikkerhetsmessige minimumsløsninger blir dermed premiert, ifølge kommisjonen.

– Kraftig forbedret

Informasjonsdirektør Tor O. Iversen vedgår at situasjonen i Luftfartstilsynet før 2006 var langtfra bra, men sier det er vanskelig for nåværende ledelse å svare på forhold som ligger mer enn tre år tilbake i tid. Ifølge Iversen har de ansatte og den nåværende ledelsen, lykkes i arbeidet med å forbedre flysikkerheten.

– Etter at Luftfartstilsynet ble reetablert i Bodø, har man hatt et kjempefokus på denne typen problematikk. Tilsyn fra det europeiske luftfartssikkerhetsbyrået EASA slår fast at oppfølgingen er kraftig forbedret, sier Iversen.

Er flysikkerheten i Norge god nok? Si din mening.