I fire timer lå rusmisbrukeren inne på legevaktens avrusningsrom uten å bli undersøkt skikkelig. Han døde av forhøyet blodsukker.

Statens Helsetilsyn gir nå kritikk til Bergen legevakt og advarsel til en av legene. Rutinene for journalføring, håndtering av rusede pasienter og rapportering til neste skift er for dårlig, lyder konklusjonen.

– I dette tilfellet har vi dokumentert at det ikke har vært gode rutiner. Vår kommunikasjon med legevakten tyder på at de selv mener de hadde rutiner på plass, men at rutinene ikke ble fulgt. Dette er også et ledelsesansvar, påpeker avdelingsdirektør ved Helsetilsynets tilsynsavdeling, Jørgen Holmboe.

Helsetilsynet i Hordaland har tidligere påpekt at en blodprøve kunne reddet mannens liv.

Legen ikke tilkalt

46-åringen ble funnet gjennomvåt og forkommen ved Oasen kjøpesenter i mars i fjor. Politibetjentene som brakte ham til legevakten vurderte han som overstadig beruset, og mannen ble lagt inn på et avrusningsrom.

Ved innleggelsen ble ikke legen tilkalt med det samme, slik rutinene krever. I stedet ble den innledende vurderingen gjort av en sykepleier som ikke kjente til at mannen hadde diabetes.

Legen som omsider kom til, unnlot å måle blodsukker og promillenivå. Han har forklart at pasienten dyttet ham bort da han forsøkte å undersøke ham. Helsetilsynet mener det burde vært mulig å foreta en mer fullstendig undersøkelse, med tanke på at to sykepleiere klarte å ta av mannen våte klær like i forkant av legens undersøkelse.

«Observasjon og vurdering av rusmiddelpåvirkede pasienter krever skjerpet oppmerksomhet, både fordi en slik tilstand kan være alvorlig i seg selv, men også fordi den kan kamuflere alvorlige sykdommer eller skader,» skriver Helsetilsynet, som gir denne legen en advarsel.

Legen får også krass kritikk fordi han verken leste den elektroniske pasientjournalen, eller førte journalnotater selv. Ved vaktskiftet rapporterte han heller ikke direkte til de to påtroppende legene om hvilke vurderinger som var gjort.

Undersøkte ikke pasienten

Legen som overtok ansvaret for pasienten etter vaktskiftet, trodde 46-åringen kun lå til avrusning og undersøkte ham derfor ikke. Først da en sykepleier oppdaget at 46-åringen hadde sluttet å puste, kom han løpende. Da var det gått to timer siden forrige tilsyn.

Pasienten ble kjørt i ambulanse til Haukeland universitetssykehus, og ble erklært død neste dag.

Den avdødes sønn har i BT stilt spørsmål ved om den mangelfulle behandlingen hadde sammenheng med farens rusmisbruk.

100 fastleger og sykehusleger er tilknyttet Bergen legevakt, i tillegg til de rundt 20 fast ansatte legene. Statens Helsetilsyn innser at det byr på en del utfordringer.

– Vi ser generelt at legevaktsituasjonen er vanskelig og lett kan føre til uheldige hendelser. Blant annet fordi det er mange personer involvert, og fordi personellet ikke er vant til å jobbe sammen, sier avdelingsdirektør Jørgen Holmboe.