67 personer ble fanget i røyken og 28 personer ble påført akutte røykskader da det begynte å brenne i en lastebil i tunnelen. Fem personer ble alvorlig skadet av røyken.

Nå er Statens havarikommisjon for transport klar med rapporten etter ulykken. Den kommer med kritikk på flere punkter:

Ingen overvåking

  • Tunnelen var ikke utstyrt med noen form for overvåking eller telling av kjøretøy som ga informasjon om hvor mange kjøretøy som befant seg i tunnelen.
  • Det ble ikke gitt informasjon til trafikantene om at det var behov for umiddelbar evakuering. Kun de som sto nærmest brannstedet eller oppfattet situasjonen på et tidlig tidspunkt klarte å evakuere før tunnelen ble fylt med røyk.
  • Ventileringen av røyken blokkerte den eneste evakueringsmuligheten for trafikantene på Gudvangensiden av brannen.
  • Tunnelutforming og tunnelens tekniske utrustning var dårlig tilrettelagt for selvredning. Les hele rapporten her (ekstern lenke)

Også brannvesenet får kritikk fra kommisjonen.

Beredskapsplanen for tunnelen tok i liten grad for seg selvredning og evakuering. Statens vegvesen hadde ikke fanget opp farene ved tunnelen. Brannvesenet hadde heller ikke gjennomført påkrevde øvelser, og tilsynet med tunnelen som såkalt særskilt brannobjekt var mangelfullt fra deres side.

Samtidig berømmer kommisjonen brannvesenets redningsaksjon under selve brannen: «Da brannvesenet anså at brannen var tilstrekkelig slukket søkte de innover i tunnelen og trafikanter ble fortløpende og effektivt reddet ut. Brannvesenets innsatspersonell utsatte seg selv for stor risiko.»

Fikk ikke varslet

Da Vegtrafikksentralen satte i gang brannventilasjon, var viftene forhåndsprogrammert til å blåse røyken ut i retning Gudvangen. Årsaken var at det var Aurland brannvern som skulle slukke, siden de har kortest utrykningstid, og at de skulle kunne kjøre inn i en røykfri tunnel.

Siden brannstedet var om lag tre kilometer fra tunnelåpningen på Aurland-siden, ble røyken blåst 8,5 kilometer gjennom tunnelen mot Gudvangen.

Skiltet med «Snu og køyr ut» inne i tunnelen, ble ikke aktivert, fordi Vegtrafikksentralen ikke fikk bekreftet brannstedet fra brannvesenet.

Det var som om de hadde sett djevelen

Dødsangst

En rekke personer fikk store problemer i den tette røyken. Klokken 1233 fikk politiet en nødmelding fra et fransk par med to barn som gikk til fots i tunnelen og ikke klarte å orientere seg, ifølge rapporten.

Sintef har intervjuet flere av bilistene, som forteller om dødsangst i tunnelen. En gruppe franskmenn har fortalt at de møtte flere biler som kjørte ut i retning Gudvangen, og at folkene i bilene var likbleke. «Det var som om de hadde sett djevelen», sier de i rapporten.

«Jeg ble ble mer og mer tungpustet og var bekymret for at vi ikke skulle komme oss ut i live», sier en annen.

Flere av de utenlandske bilistene lette etter evakueringsrom i tunnelen, og ble sjokkerte da de ikke fant noen. De som valgte å evakuere til fots, i stedet for å vente i bilene, ble hardest skadet.

Det var ikke tilstrekkelig brannslukningsutstyr, ventilasjonsanlegg med styringsfeil som ikke fungerte optimalt og sårbart sambandsnett

«Manglet bevissthet»

Kommisjonen feller en hard dom over sikkerhetstiltakene i tunnelen:

«Det var ikke tilstrekkelig brannslukningsutstyr, ventilasjonsanlegg med styringsfeil som ikke fungerte optimalt og sårbart sambandsnett uten redundans. Videre manglet mulighet for trafikkstyring i form av bommer og skilting, utstyr for overvåkning og oversikt over kjøretøy i tunnelen, og det var begrensede evakueringsmuligheter. I tillegg ble ikke muligheten for radioinnsnakk til trafikantene benyttet under brannen».

Rapporten viser til brannen i Oslofjordtunnelen to år tidligere, som hadde mange likhetstrekk med brannen i Gudvangatunnelen. Også da fikk Vegvesenet kritikk.

«I denne hendelsen ser SHT igjen at Statens vegvesen har manglet bevissthet omkring risikofaktorene ved brann i tunnel og hvilke tiltak som må iverksettes for å redusere risiko», skriver kommisjonen, og fortsetter:

«Hendelsen i Gudvangatunnelen viser også at erfaringslæringen internt i Statens vegvesen ikke har fungert».

Forstår kritikken

Regionvegsjef vest i Statens Vegvesen, Helge Eidsnes, harvært i dialog med havarikommisjonen underveis i arbeidet.

— Jeg både tar til meg og forstår kritikken dekommer med, sier han.

Eidsnes har ansvar for totalt 550 tunneler i Sogn ogFjordane, Hordaland og Rogaland, halvparten av alle tunneler i landet. Hanunderstreker at en del av kritikken som kommer frem retter seg mot regelverket.

— Vi kan og skal bli bedre. Vi startet like etterulykken, men det er fortsatt mye å gjøre. Men det er viktig å huske på at selvnår vi er ferdig med å oppgradere tunnelen slik at den følger regelverket, vildet fortsatt være ting rapporten peker på som ikke er gjort. Blant annetvideoovervåkning. Dette er noe vi vil vurdere, sier han.

Fullstendig utbrent

Politiet har tidligere henlagt saken mot den polske sjåføren som kjørte ulykkesbilen.

Vogntogsjåføren ble siktet for brudd på vegtrafikkloven, fordi politiet mente vogntoget hadde tekniske mangler som førte til varmgang og brann.

Teorien om at brannen skyldtes overoppheting som følge av lekkasje på kjølevæskeanlegget, ble imidlertid forkastet. På grunn av de store skadene var det ikke mulig å fastslå brannårsaken.

200 tunneler på liste

I april 2019 har Vegvesenet frist på seg til å ha oppgradert en lang rekke tunneler på de viktigste europavegene. Gudvangatunnelen skal bli utbedret for å møte de nye sikkerhetskravene våren 2016, ifølge Rune B. Sandven i Vegvesenets tunneloppgraderingsprosjekt.

Over 200 tunneler på landsbasis har hatt behov for oppgradering. Mange av dem er på Vestlandet.

Selve tunnelløpene skal ikke endres.

— Det handler om mer belysning, ventilasjon, nødstasjoner, ledelys og kameradekning av tunnelløpet, sier Sandven.

Det er tunneler på E39 og E16 som står først i kø. Utbedringer på Bømlafjordtunnelen og Hordviktunnelen er i gang.

ULYKKESBILEN: Vogntoget som tok fyr i Gudvangatunnelen ble fullstendig utbrent.
RUNE CHRISTOPHERSEN