Det er ei svært spesiell sak Helsetilsynet no har avgjort. Dødsfallet skjedde på Sentralsjukehuset (SSSF) i Førde i vinter.

Åtvaring er ein svært streng reaksjon, og kan på sett og vis samanliknast med gult kort i fotball. Ein slik reaksjon blir berre gitt i dei tilfelle der ein helsearbeider har opptrådd forsettleg eller aktlaust slik at det fører til fare eller betydeleg belastning for pasienten. I tillegg må lov om helsepersonell vere broten.

Tre forsøk

Pasienten, ei eldre kvinne, hadde beinmargskreft. Ho blei innlagt ved sjukehuset fordi det var aktuelt å føreta blodoverføring. Som ein del av behandlinga skulle legen ta ein beinmargsprøve, og valde å ta denne frå brystbeinet. Den kvinnelege doktoren hadde to mislukka forsøk bak seg på å få dette til, før det fatale skjedde. På tredje forsøk gjekk nåla inn i hjarta. Kvinna døydde momentant.

Helsetilsynet meiner konsekvensane blei så alvorlege fordi legen ikkje var forsiktig nok. Doktoren tok heller ikkje omsyn til forhold som skulle tilseie særleg aktsemd, mellom dei at kvinna hadde mjukt beinvev.

— I slike tilfelle må det utvisast spesiell varsemd, konkluderer tilsynet som meiner inngrepet aldri skulle vore gjort i brystbeinet.

Beinmargsprøven burde heller vore tatt frå hoftekammen.

Stakk for lågt

Statens Helsetilsyn meiner også at det skjebnesvangre stikk nummer tre aldri skulle vore utført. Legen skulle tilkalla hjelp etter å ha gjennomført to mislukka forsøk.

Det tredje stikket blei dessutan sett for lågt, i eit område der hjartekammeret kan ligge tett inn mot brystveggen. Faren for å treffe hjartet er difor stor. Stikket skulle også vore avslutta då legen ikkje møtte vanleg motstand. I tillegg meiner tilsynet at eit skjold som skal stoppe stikket, sannsynlegvis var feil innstilt. Nåla var rett og slett for lang, faktisk kanskje bortimot tre gonger for lang.

Konklusjonen er at legen har handla uforsvarleg, eller som det heiter i Helsetilsynets språkdrakt: «Helsetilsynet finner etter dette at plikten til å utøve legeverksemd forsvarlig i dette tilfellet ikke er overholdt».

Mangelfull opplæring

Også sjukehuset må tole knallhard kritikk, for mangelfulle oppfølgingsrutinar. Den aktuelle legen meiner ho har fått for dårleg opplæring før ho fekk ansvaret for å utføre slike inngrep. Nokre år tidlegare hadde kvinna eit uhell med tilsvarande type inngrep, utan at dette den gongen fekk så alvorlege konsekvensar. Dette skjedde ved Sentralsjukehuset si avdeling i Florø.

Legen har opplyst at ho aldri fekk rettleiing, og oppfattar opplæringsrutinane ved medisinsk avdeling i Florø som sviktande.

— I denne saka synest det godtgjort at den aktuelle legen ikkje har fått tilfredsstillande rettleiing i den aktuelle prosedyren, slår Helsetilsynet fast.

I tillegg til helsestyremaktenes eiga gransking, har hendinga også vore etterforska av lensmannskontoret i Førde. Politiets etterforsking er så langt ikkje avslutta.