Statens havarikommisjon for transport (SHT) har nå kommet med en rapport etter brannen om bord i MF «Nordlys» 11. september 2011 under innseilingen til Ålesund.

HURTIGRUTEN BRANT: To bemanningsmedlemmer omkom i brannen «Nordlys» høsten 2011. Havarikommisjonen mener rutinesvikt var en medvirkende bakenforliggende årsak til brannen.
SCANPIX

Rapporten mener svikt i sikkerhetsrutinene var en medvirkende årsak til brannen.

Les hele rapporten her

Dårlige rutiner

Brannen oppsto trolig da en diesellekkasje ble antent ved kontakt med en uisolert indikatorkran i maskinrommet, ifølge den hundre sider lange rapporten. Diesellekkasjen ble trolig forårsaket av et tretthetsbrudd i tilførselsrørene i en drivstoffpumpe.

Både dårlig sjekk av isolasjon av varme overflater og disellekkasjen skyldes mangelfulle arbeidsbeskrivelser i rederiets vedlikeholdssystem, konkluderer SHT. «Både Sjøfartsdirektoratet og Det Norske Veritas hadde gjennomført inspeksjoner uten å avdekke mangler ved isolasjonen», heter det i rapporten.

To personer omkom

To av besetningsmedlemmene om bord omkom under brannen, og to kom alvorlig til skade. Ytterligere syv besetningsmedlemmer ble lettere skadet.

Alle de 207 passasjerene om bord ble evakuert uten fysiske skader.

Begrensede evakueringsmuligheter tvang tre av besetningsmedlemme til å evakuere gjennom brannen. Vannslukkingsanlegget ble ikke utløst fordi det sto i manuell modus, og hovedslukkingsanlegget ble ikke utløst fordi kapteinen manglet oversikt over besetningen.

Visste om feil før ulykken

Nødgeneratoren stoppet på grunn av manglende avkjøling, noe som satte brannpumper og annet elektrisk utstyr ut av drift. Feilen med nødgeneratoren hadde mannskapet oppdaget før ulykken, men «det ble ikke iverksatt tilstrekkelige korrigerende tiltak», står det i rapporten.