Som 46-åring hadde kvinnen sitt første — og siste - møte med sykehuspsykiatrien. Hun tok sitt liv like etter å ha blitt utskrevet fra et toukers opphold på psykiatrisk akuttmottak ved Haukeland universitetssykehus.

Helsetilsynet i Hordaland reagerer sterkt på at sykehuspersonellet skrev ut kvinnen uten å gjøre konkrete avtaler for oppfølging.

«Pasienten fikk ikke et forsvarlig oppfølgingstilbud», skriver Helsetilsynet i Hordaland i en rapport som er oversendt Statens Helsetilsyn for videre behandling.

- En betydelig risiko

Kvinnen var svært syk, men ville ut fra sykehuset så raskt som mulig. I stedet for å tvangsinnlegge kvinnen, overtalte legene henne til å la psykiatritjenesten i Bergen kommune følge henne opp hjemme.

En sykepleier ved akuttmottaket ringte til Bergen kommune, men gjorde ingen konkrete avtaler og sendte heller ikke over sykdomshistorien.

«Så lenge risikoen for suicid må anses å være betydelig, som kan sies å ha vært tilfelle for denne pasienten, burde den ha ført til at man sørget for forpliktende oppfølgingstiltak og timeavtaler fra andre deler av hjelpeapparatet», står det i rapporten fra Helsetilsynet i Hordaland.

Først etter syv dager fikk tobarnsmoren en telefon fra psykiatritjenesten i Bergen kommune. De avtalte å møtes klokken tolv neste dag. Klokken elleve tok hun livet sitt.

Klagde på vegne av barna

Helsetilsynet i Hordaland har behandlet saken på bakgrunn av en klage fra advokat Lars G. Nygaard, som er oppnevnt som verge for hennes to barn.

Statens Helsetilsyn vil i løpet av de nærmeste månedene avgjøre om saken vil få konsekvenser for sykehuset og overlegen som behandlet henne.

— Vi ser alvorlig på saken. Det er en sak vi vil vurdere både med tanke på system- og individsvikt, sier fagsjef i Statens Helsetilsyn, Gorm Are Grammeltvedt.

Kristin Jordheim Bovim er avdelingssjef for psykiatrisk akuttmottak ved Haukeland universitetssykehus. Hun erkjenner at kommunikasjonen med den kommunale psykiatritjenesten kunne vært bedre.

— Man kan alltid i ettertid se ting som kunne vært annerledes. Vi kunne for eksempel ha sagt tydeligere til hjemmesykepleien at det var viktig at hun fikk tilsyn raskt, sier hun.

Bovim er usikker på om tvangsinnleggelse ville være rett i dette tilfellet.

— Vi kunne kanskje fått fastlegen hennes til å legge henne inn med tvang. Men dette er et virkemiddel som vi ikke bruker mer enn høyst nødvendig. Her snakker vi også om en kvinne i sin beste alder, med mindreårige barn, som følte sterk skamfølelse overfor det å være psykiatrisk pasient, forklarer avdelingssjefen.

Ifølge Jordeheim Bovim viser forskning at mellom fem og ti prosent av alle selvmord er uunngåelige.

— Psykisk sykdom kan være dødelig, og vi må bare innse at vi ikke kan redde alle. Noen pasienter har bestemt seg, og de lar enten være å henvende seg til hjelpeapparatet i det hele tatt, eller de klarer å føre oss bak lyset ved å forsikre om at de ikke tenker på dette, sier hun.

I Helsetilsynets rapport får akuttmottaket også kritikk fordi pasienten hadde lite kontakt med legen under innleggelsen, og fordi det ikke står noe i journalen om selvmordsrisiko.

SELVKRITIKK: Avdelingssjef for psykiatrisk akuttmottak Kristin Jordheim Bovim medgir at kvinnen som begikk selvmord kunne fått en annen oppfølging etter utskrivelsen. FOTO: HELGE SKODVIN