Det viser beregninger basert på et pilotprosjekt som gjennomføres i to sykehusavdelinger på Haukeland Universitetssykehus.

De to avdelingene, en laboratorieavdeling og en somatisk avdeling, har siden nyttår registrert alle uønskede store og små hendelser i pasientbehandlingen.

Prosjektet er et pilotprosjekt. Det skal gjennomføres i forkant av at det fra nyttår blir fast rutine å rapportere alle uheldige hendelser ved sykehusene på Vestlandet. Dermed blir det også mye lettere for helsepersonell å innrapportere feil og tabber.

Til nå i år er det innrapportert 110 uønskede og uheldige hendelser ved den kliniske avdelingen og 750 tilsvarende hendelser ved laboratorieavdelingen som er med i prosjektet.

10.000 store og små tabber

— Det betyr at det trolig skjer minst 10.000 uønskede hendelser på sykehuset vårt i året, sier kvalitetssjef i Helse Bergen, Stig Harthug.

Han presiserer at sykehuset ikke har utarbeidet noen endelig oversikt. Beregningene bygger på anslag fra helsemyndighetene og erfaringer fra svenske sykehus.

Ca. 3000 av sykehustabbene på Haukeland skjer i behandlingsvirksomheten, mens ca. 7000 skjer ved laboratorieavdelingene, sier Stig Harthug.

Sykehuset har ikke gjort noen selvstendig oversikt over hva sykehustabbene koster samfunnet. Men en landsomfattende beregning gjort for noen år siden viste at uønskede hendelser trolig koster minst to milliarder kroner i året. Det tilsvarer de årlige driftsutgiftene til to mellomstore norske sykehus.

  • På grunnlag av dette må vi regne med at de uønskede hendelsene som skjer i Helse Bergen årlig anslagsvis koster samfunnet alt fra 200 til 300 millioner kroner. Trolig er dette et konservativt anslag, sier Harthug.

Toppen av isfjell

Han er ikke overrasket over at tallet er så høyt.

— Vi vet at det jevnlig de siste årene fra sykehuset er rapportert ca. 600 klage- og skadesaker til Norsk Pasientskadeerstatning og Helsetilsynet. Det er bare toppen av et isfjellet.

Harthug deler sykehustabbene eller de uønskede hendelsene inn i tre kategorier. Disse er:

  • Mindre alvorlige hendelser som ikke fører til skader, men fører til heft og plunder for alle involverte og kan forsinke behandlingen. Pasienter som ikke blir hentet til undersøkelser eller blodprøver som blir ødelagt på vei til laboratoriet og må tas om igjen, er typiske eksempler.
  • Middels alvorlige hendelser. Innenfor denne kategorien er feilmedisinering den mest vanlig. Bare et fåtall slike hendelser blir meldt som skader eller klager.
  • Svært alvorlige hendelser. Disse utgjør ca. tre prosent og får i regelen svært alvorlige konsekvenser for pasientene. Eksempler på slike hendelser som har forekommet på Haukeland, er forveksling av pasienter med feilbehandling eller feiloperasjon som følge.

Systemsvikt viktigst

Harthug mener det er system- og rutinesvikt som fører til de alle fleste av sykehustabbene.

— Målet er at vi skal få en felles kultur. Ved å melde inn alle store og små hendelser, enten de får dramatiske konsekvenser eller det er nestenulykker som får en lykkelig utgang, lærer vi av feilene vi gjør, sier Harthug

Han understreker at ved å innføre felles rutiner for rapportering av uønskede hendelser, vil alle lettere kunne se hvordan en kan forbedre rutinene slik at feil unngås.

Hva er dine erfaringer med Haukeland Universitetssykehus? Bruk gjerne kommentarfeltet under!

IKKE OVERRASKET: Kvalitetssjef Stig Harthug på Haukeland er ikke overrasket over de høye tallene. Han vil ha felles rutiner for rapportering av uønskede hendelser og feil.
Helge Skodvin