Den 97 år gamle bergenskvinnen døde i sitt eget hjem like etter injeksjonen. Til tross for at feilen fikk fatale følger, vil ikke Statens helsetilsyn kreve sykepleieren straffet etter hendelsen 25. september i fjor.

— Hvis det skal reageres med straff, må handlingen være et markant avvik fra det forsvarlige, en grov uaktsomhet fra helsepersonellets side. Det innebærer at helsepersonellet er sterkt å bebreide for det inntrufne, og det mener vi at sykepleieren ikke er i dette tilfellet, sier fagsjef Gorm Grammeltvedt i Helsetilsynet.

Får skryt for håndteringen

I et brev til Hordaland politidistrikt legger Helsetilsynet stor vekt på at sykepleieren selv meldte fra om den fatale feilen få timer etter at den ble begått.

«Hennes erkjennelse av feil taler etter vår vurdering for at hun ikke utgjør noen fare for pasientsikkerheten, og hennes handlemåte i ettertid viser at hun har opptrådt på en omsorgsfull og forstandig måte», skriver Helsetilsynet.

Dermed risikerer sykepleieren i verste fall en advarsel.

Ifølge avdelingsdirektør Jørgen Holmboe i Helsetilsynet har pasientens høye alder ingen betydning for hva slags reaksjon sykepleieren får.

— Alderen har nok betydning for pasientens evne til å takle en feildosering, men den har ingen betydning for vår vurdering. For oss er det handlingen som er det kritikkverdige, og de systemene som har gjort det mulig å gjøre feil, sier Holmboe.

En null for mye

Sykepleieren la til en ekstra null da hun målte opp midlene, og pasienten fikk dermed i seg 20 mg i stedet for 2 mg av det smertestillende middelet.

— En ti ganger så høy dose med morfin vil lett føre til alvorlige bivirkninger. Høye doser morfin virker hemmende på åndedrettet, og man kan i verste fall slutte å puste, forklarer Jørgen Holmboe.

Jussprofessor Henry John Mæland peker på at det ikke er noen automatikk i at en person blir straffet etter å ha begått en feil som får dødelige følger.

— Det går an å gjøre en feil uten å være uaktsom. En kan ikke bare se på det faktum at en person er død. En må spørre seg hvorfor personen døde og om den som utførte handlingen kan bebreides for dødsfallet, sier UiB-professoren.

- Svært uheldig

Personen som var soneleder for hjemmesykepleien i den aktuelle bydelen da feilen ble begått, sier at Bergen kommune tar saken svært alvorlig.

— Jeg synes dette var en svært uheldig sak for alle parter. For pasienten, for familien, for sykepleieren og for kommunen. Det er selvfølgelig slike saker vi hele tiden jobber for å unngå, sier den tidligere sonelederen.

Rutinene i hjemmesykepleien i Bergen er uendret siden hendelsen, men blir i disse dager revidert.