Feilen skjedde på Haraldsplass Diakonale Sykehus i juni i fjor. Den eldre pasienten skulle fått medisin gjennom sonde, men ein sjukepleiar ga medikamentet i blodåra. Dette førte til at pasienten fekk fleire hjerneinfarkt.

— Dette er ei trist hending, som fekk alvorlege konsekvensar for pasienten, seier Signe Marit Tørresen Gajek, assisterande fylkeslege i Hordaland.

Dette er ein sjeldan, men alvorleg feil Signe Marit Tørresen Gajek, assisterande fylkeslege i Hordaland

No er Statens helsetilsyn ferdig med å granske saka. Konklusjonen er at sjukepleiaren ikkje var merksam nok i situasjonen. Likevel har helsetilsynet ikkje gitt åtvaring til sjukepleiaren, men konkludert med at det var sjukehuset som hadde uforsvarlege rutinar.

Forveksla kateter med sonde

Pasienten hadde eit venekateter på halsen, då sjukepleiaren skulle gi medisinen. Ho forveksla kateteret med ein ernæringssonde og ga medikamentet i blodåra i staden. Sjukepleiaren melde sjølv frå til lege, då ho oppdaga kva som hadde skjedd. Pasienten fekk eit langvarig intensivopphald som følgje av feilmedisineringa.

— Dette er ein sjeldan, men alvorleg feil. Vi meiner at sjukehuset ikkje hadde gode nok rutinar for å hindre at slikt kan skje. Derfor er vi opptekne av at Haraldsplass endrar rutinane sine for å sikre at dette ikkje skjer igjen. Det arbeidet er dei godt i gang med, seier Gajek.

Helsetilsynet i Hordaland oppretta tilsynssak hausten 2010 og sende saka vidare til Statens helsetilsyn. Tilsynet meiner at sjukepleiaren braut kravet i helsepersonellova til forsvarleg verksemd og at sjukehuset burde ha identifisert feilmedisinering av denne typen som eit risikoområde. Haraldsplass har no seks uker på seg til å orientere helsetilsynet om kva tiltak som er sett i verk for å hindra at noko liknande skjer igjen.

— Ikkje kvardagsoppleving

Administrerande direktør Radina Trengereid seier at Haraldsplass Diakonale Sykehus har gjennomgått og kvalitetssikra rutinane sine etter det som skjedde.

— Vi skal luke ut risikoen for at slike avvik oppstår igjen. Parallelt med kvalitetssikring av rutinane samt handtering av det oppståtte avviket er det viktig for oss å sørge for at alle våre medarbeidarar i sjukepleietenesta lærer av det som skjedde, seier Trengereid.

— Dette er eit viktig ledd i ei helskapleg læringssløyfe knytta til kvalitetsforbetring, ikkje minst med tanke på at denne måten å gi medikament til pasientane på blir relativt sjeldan brukt på våre pasientar.