Prøvesvaret til den eldre pasienten låg klart i den elektroniske pasientjournalen alt i januar i år. Svaret viste at han var alvorleg sjuk. Ingen lege las svaret før i juni, då mannen vart lagt inn igjen på Haraldsplass diakonale sykehus med dårleg allmenntilstand. Månaden etter døydde han.

På sjukehuset tok detektivarbeidet til for å finne ut kva som hadde skjedd. Til slutt kom legane fram til at forklaringa berre kunne ha ei årsak: Svikt i datasystemet. Då gjekk alarmen.

— I det vi skjønte dette, vart vi bekymra for at dette kunne gjelde fleire, seier Tor Erik Gregersen, kommunikasjonsmedarbeidar på Haraldsplass diakonale sjukehus.

Ingen reagerte på 14 månader

Haraldsplass melde frå til Helse Vest IKT, som er totalleverandør av IKT-tenester til Helse Vest. Haukeland som brukar same datasystem, vart også varsla. Fordi det var fare for at dette kunne bli ei større sak, vart Fylkeslegen i Hordaland rutinemessig kopla inn.

Granskinga avdekte at legane i Helse Bergen og på Haraldsplass ikkje hadde blitt varsla om til saman 2700 ferdige prøvesvar over ein periode på 14 månader. Dei eldste prøvesvara hadde vore klare sidan april i fjor, dei nyaste var frå juni i år.

— Prøvesvara låg i dei rette pasientjournalane heile tida, seier Erik M. Hansen, administrerande direktør i Helse Vest IKT.

— Problemet var at legane ikkje fekk varsel om at dei var klare.

Systematisk gjennomgang

Men sjølv om ingen fekk elektronisk varsel, er likevel mange prøvesvar lesne av legar, understrekar Hansen.

— Kvar gong ein lege har hatt kontakt med ein pasient og gått inn i journalen, har legen kunna lese prøvesvaret. Ein del av røntgensvara vert også gjennomgått under røntgendemonstrasjonar. Innsynsloggen viser dessutan at ein stor del av prøvesvara er leste, sjølv om legane ikkje har kunna signere på arbeidslistene,

Hansen vil likevel ikkje avdramatisere datasvikten.

— Absolutt ikkje. Det som har skjedd er sterkt beklageleg, men det er viktig å ha dei rette proporsjonane på dei medisinske konsekvensane av slike feil.

— Kan det skje igjen?

— Å love at det aldri skal skje igjen, ville vere vanskeleg med så komplekse IKT-system. Men vi skal jobbe hardt for å unngå at denne typen feil skjer igjen, seier Hansen.

Full gjennomgang

Haraldsplass kan ikkje utelukke at datasvikten er medverkande årsak til at den eldre pasienten døydde og har meldt frå om dødsfallet til Helsetilsynet. Legane på Haukeland og Haraldsplass jobbar no for fullt med ein systematisk gjennomgang av dei kring 2700 prøvesvara.

— Dette gjer dei for å forsikre seg om at det ikkje er noko som hastar, seier Gregersen.

— Fryktar de fleire alvorlege funn som kan ha fått fatale konsekvensar for pasientane?

— Det er for tidleg å seie, men så langt har vi ikkje funne noko slikt på vårt sjukehus.

Også på Haukeland har gjennomgang av prøvesvara førsteprioritet.

— Vi har begynt for lengst, men så langt ikkje funne noko som har fått konsekvensar, seier Mona Høgli, kommunikasjonsdirektør i Helse Bergen.