På vel to år, fra januar 2004 til mars 2006, forsvant over 11.000 sterke, vanedannende piller fra legemiddellageret ved sykehjemmet. En ansatt er dømt for tyveri av rundt 2000 tabletter. Resten av tablettene er det ingen som vet hvor er blitt av.

— Svært alvorlig

Håndteringen av legemidler var i strid med kravet til forsvarlig virksomhet, slår Helsetilsynet i Hordaland fast. Internrutinene var for dårlige til å fange opp det store svinnet som pågikk over lang tid.

— Det var en grunnleggende svikt i styringen av sykehjemmet, når et så omfattende svinn av vanedannende medikamenter kunne vedvare så lenge uten at det ble oppdaget, sier fylkeslege Helga Arianson.

Direktør Elin Sjursen ved Bergen Røde Kors sykehjem erkjenner at rutinene har vært for dårlige.

— Vi ser svært alvorlig på denne saken fordi den berører sikkerheten til beboerne og pasientene våre, sier hun.

Sjursen opplyser at hun straks tok kontakt både med politiet og med Helsetilsynet da det ble oppdaget at en sykepleier over en lengre periode hadde stjålet medisiner. Sykepleieren ble avskjediget på dagen, og senere dømt.

— Etter at vi oppdaget tyveriet gjennomgikk vi, og forbedret, alle våre rutiner for utlevering av medisiner, sier hun.

Doble signaturer

Blant annet er det innført en ordning med dobbel signatur ved utlevering av alle typer medikamenter. Det er også innført elektronisk kontroll ved åpning og lukking av medisinskapet. Rutinene blir regelmessig gjennomgått og fulgt opp av personalet.

Lageret av legemidler var stort og uoversiktlig ved sykehjemmet i perioden da svinnet foregikk, og det ble ikke journalført regelmessig hvor store mengder som ble brukt. De aktuelle medikamentene ble i liten grad forordnet til pasientene. Likevel ble det foretatt store bestillinger.

Fylkeslege Helga Arianson sier at det dukker opp slike saker ved enkelte sykehjem med jevne mellomrom. Hun mener at risikoen alltid vil være der. Det som gjør denne saken så spesiell, er det store omfanget - og at svinnet har pågått så lenge uten å bli oppdaget.

— Alle sykehjem har klare rutiner for legemiddelhåndtering, men denne saken viser hvor viktig det er at rutinene ikke bare finnes på papiret, men blir fulgt opp punktlig. Bare da har man sjansen til å oppdage uregelmessigheter tidlig, sier Arianson.

Sterkt vanedannende

Hun understreker at ingenting tyder på at pasientene er blitt skadelidende som følge av slurvet, og at sykehjemmet har tatt saken svært på alvor og er i ferd med å innføre et skjerpede rutiner når det gjelder håndtering av denne type legemidler.

Det dreier seg ikke om morfinpreparater, men om sterke og vanedannende narkotiske b-preparater, hovedsakelig Paralgin Forte og sovemedisiner. Man vet at slike legemidler selges til narkomane på det illegale marked, men vet ikke om det har skjedd i dette tilfellet. Da saken ble etterforsket av politiet, klarte man bare å finne ut hvor 2000 av de 11.000 tablettene hadde tatt veien.

Ledelsen ved sykehjemmet har fått frist til 1. juli med å melde fra hvordan de har tenkt å gjennomføre de nye rutinene i praksis.

STRENGE TILTAK: Etter pillesvinnet har Bergen Røde Kors sykehjem innført stenge tiltak. Blant annet må sykepleierne, her representert ved Maria Repschlaeger(t.v.) og Anne Rindedal, signere dobbelt ved utlevering av medisiner.
Amundsen, Paul S.