Kvelden fredag 2. november i fjor møtte en kvinnelig latvisk sykepleier på sin første vakt på Bergen Røde Kors sykehjem. Det skulle vise seg å gå svært dårlig.

I løpet av nattevakten gikk blant en pumpe som skulle sikre en pasient smertestillende medisiner tom, uten at sykepleieren klarte å etterfylle den. Ifølge en gjennomgang av Fylkesmannen i Hordaland, førte hendelsen til «store smerter for pasienten».

Tidobbel dosering

En annen pasient fikk en sprøyte med tidobbel dosering, og vikaren hadde også gitt feil dosering av medisiner i samtlige dagdosetter, boksene der pasientene får sine medisiner.

Til tross for at hun ikke mestret situasjonen tilkalte hun ikke lege eller sykepleier, før en hjelpepleier slo alarm.

— Viser liten innsikt

Fylkesmannen i Hordaland, som har gransket saken, har nå konkludert med at flere av feilmedisineringene var grove, «og kunne fått svært alvorlige konsekvenser dersom de ikke var blitt oppdaget i tide».

De mener også at sykepleieren «viser liten innsikt i denne hendelsen» i sitt tilsvar, og «at fare for gjentakelser derfor ikke kan utelukkes».

Både feilmedisineringen, smertebehandlingen og håndteringen av smertepumpen bryter, ifølge Fylkesmannen, med såkalt «god praksis». De har nå sendt saken videre til Statens helsetilsyn, og ber dem om å vurdere om det er grunnlag for såkalt «administrativ reaksjon» mot sykepleieren.

Språkproblemer

Fylkeslege Helga Arianson vil ikke kommentere den konkrete saken, men sier følgende på generelt grunnlag:

- Vi sender ikke saker over til Helsetilsynet uten at vi mener dette er hendelser som er alvorlige.

Hun sier de har diskutert problemstillinger omkring utenlandsk helsepersonell og språklige utfordringer i flere år.

- Vi har informert arbeidsgiverne om at de må være observant på disse tingene, sier hun.

Arianson mener det er viktig å få frem at de fleste helsearbeidere med et annet morsmål enn norsk gjør en god jobb i norsk helsevesen.

Kan skje igjen

Også Bergen Røde Kors sykehjem (BRKS) får kritikk i rapporten. Fylkesmannen ber Helsetilsynet vurdere om sykehjemmet har brutt kravet om å sikre at sykepleiervikarer får tilstrekkelig opplæring og oppfølging.

- Der følger vi de avtalene som Bergen kommune har, sier adm. direktør Per Inge Vannebo ved BRKS.

Ifølge avtalene med vikarbyråene skal vikarene ha en halv times opplæring, noe den latviske sykepleieren fikk.

- Har dere lagt om rutinene etter denne saken?

- Nei, men vi har ikke benyttet vikarbyrået Orange Helse etter dette, sier han.

Stor mangel på helsefagarbeidere

Etter at BT omtalte saken første gang i desember i fjor skrev personalsjef Ida T. Sætersdal ved BRKS i BT at de, satt på spissen, har valget mellom underkvalifiserte kandidater som snakker norsk og kvalifiserte kandidater som ikke snakker norsk.

- Det jeg mener å få frem er den utfordringen sykehjemsbransjen står overfor, sier Sætersdal.

Statistisk sentralbyrå har regnet ut at Norge vil mangle 57.000 helsefagarbeidere og 28.000 sykepleiere i 2035. Sætersdal sier de allerede i dag får svært få norske søkere til utlyste stillinger som sykepleiere og helsefagarbeidere.

Fylkeslege Arianson legger heller ikke skjul på at en her har en utfordring, som hun sier.

- Betyr dette at vi må forvente flere slike episoder i årene fremover?

- Det er vanskelig å spå, men vi forutsetter at arbeidsgiverne sørger for at alle arbeidstakerne de tar inn er kvalifiserte og kan norsk, sier hun.