Det er nøyaktig ett år siden den 57 år gamle mannen tok kontakt med både legevaktsentralen og AMK, og fortalte om sterke magesmerter. Han sa også at han ikke klarte å komme seg til legevakten selv og at det var akutt.

Legevakten forsøkte å få sendt hjemmesykepleier hjem til ham, men det lot seg ikke gjøre. Da de forsøkte å kontakte mannen på telefon igjen, svarte han ikke. "Pasienten forklarte at det verket i hele kroppen og at han hadde gangsperr", skriver Statens Helsetilsyn.

Verken legevakten eller AMK fulgte opp saken videre. Dagen etter ble mannen funnet død i sitt hjem.

Obduksjonen viste at mannen trolig døde av en form for tarmslyng og bukhinnebetennelse, som følge av kreft i tykktarmen.

— For dårlig kommunikasjon

Da AMK ble klar over dette, varslet de selv fylkeslegen.

Nå har Statens helsetilsyn konkludert med at Bergen legevakt og akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) har brutt forsvarlighetskravet i tilknytning til dødsfall hos en pasient.

Helsetilsynet mener kommunikasjonen mellom legevakten og AMK var for dårlig. De avklarte ikke tydelig nok hvem av dem som skulle ta ansvar for videre oppfølging av pasienten, eller hvor akutt de vurderte behovet for oppfølging.

I sine redegjørelser forklarte både en sykepleier fra legevakten og en AMK-operatør at de trodde den andre parten fulgte opp pasienten videre, siden de ikke hørte mer.

Tilsynet mener også at overføring av ansvar mellom AMK og legevakt ikke var identifisert tydelig nok som risikoområde av de to virksomhetene. Det burde vært gjort tiltak for å redusere risiko for svikt i kommunikasjonen mellom legevaktsentralen og AMK, konkluderer de.

Legevakten får i tillegg kritikk for ikke å ha hatt gode nok tiltak for opplæring, utsjekking og oppfølging av kunnskapene til sykepleier på jobb på sentralen.

Må bedre rutinene

Helsetilsynet pålegger i sin avgjørelse både legevakten og AMK å bedre sine rutiner.

— Dette er en alvorlig hendelse med et tragisk utfall. Bergen kommune har nå et ekstra fokus på å forbedre våre kvalitetssystemer, og vi jobber med å forbedre samarbeidsavtalene med Helse Bergen. Som følge av denne saken vil vi også sikre gode rutiner ved legevakten for å redusere muligheten for liknende hendelser i fremtiden, sier byråd for helse og omsorg, Hilde Onarheim, i en pressemelding.

— Denne saken har avdekket en alvorlig svikt i vårt samarbeid med Bergen legevakt. Vi må nå forbedre rutinene slik at vi kan være sikre på at de som tar kontakt med oss får den hjelpen de trenger. Alle involverte er sterkt preget av den tragiske hendelsen og vil gjøre sitt til at slikt ikke skal skje igjen, sier avdelingsoverlege og leder for Akuttmedisinsk avdeling Haukeland Universitetssjukehus Guttorm Brattebø, som har ansvaret for AMK-Bergen.

- Beklager

Legevakten og AMK har etter hendelsen hatt flere møter for å tydeliggjøre rutinene sine. Det er også satt ned en arbeidsgruppe som jobber med å lage en ny samarbeidsavtale for beredskap og akuttmedisin.

— I denne saken har det skjedd en alvorlig kommunikasjonssvikt, og det beklager vi på det sterkeste. Hendelsen har medført at vi nå har enda større oppmerksomhet om samarbeidet, og vi jobber nå med å bedre våre samarbeidsrutiner for å redusere muligheten for liknende hendelser, sier fungerende legevaktsjef Tor Grimstad.

— Våre rutiner må sikre at både publikum og våre etater raskt kan komme i kontakt med hverandre og at ansvarsforhold avklares slik at det ikke hersker tvil om hvordan akuttmedisinske situasjoner og pasientforløp skal løses og håndteres, sier Brattebø.