Fylkeslege Helga Arianson fant to avvik ved sykehjemmet:

  • Sykehjemmet har ikke rutiner for hvordan og hvor ofte leger og pleiepersonalet skal føre pasientjournaler.
  • Bergen kommunes prosedyrer for utredning og behandling av demens er ikke kjent. Rutinene for behandling av demens-pasienter er derfor ikke satt i system.Få notater

23 pasientjournaler ble gjennomgått da Helsetilsynet i Hordaland kom på tilsyn på sentrumssykehjemmet i slutten av mai.

I de undersøkte journalene var det ikke uvanlig at det var flere måneder mellom hver gang pleiepersonalet hadde gjort no-tater. Tilsynet påpeker også at journalnotatene gjennomgående er knappe og inneholder få relevante og nødvendige infor-masjoner. Enda færre spor er det etter legene i de gjennomgåtte journalene. Inntil åtte måneder fra et legenotat til det neste ble registrert i en journal.

– Det er for lang tid, sier fylkeslege Helga Arianson. Hun synes det er alvorlig at sykehjemmet har så mangelfulle rutiner for sin journalføring.

– Vi vet at de fleste er skrøpelige når de blir innlagt på sykehjem. Derfor burde det i disse tilfellene ikke gå så lang tid mellom hver gang det blir gjort legenotater i journalene.

Arianson presiserer at det ikke er klare regler for hvor ofte og hva som skal føres i journalen.

– I perioder det ikke er noe å melde, er det ingen grunn til at helsepersonell skal føre journalnotater hver dag. Men det er rimelig at det gjøres sykepleiernotater ved endringer i tilstand eller spesielle observasjoner, og som hovedregel minst én gang i uken. Legenotater skal føres når det er endringer i pasientens tilstand, ved endringer av behandlingen og vurdering av nye tiltak. Det bør i tillegg gjennomføres årlige legekontroller av sykehjemspasientene, sier Arianson.

Varierende praksis

Fylkeslege Arianson presiserer også at det er viktig at journalnotatene inneholder tilstrekkelig nødvendig og relevant in-formasjon. Opplysninger om helsetilstand og sykdom, endring og evaluering av behandling, kosthold og aktivitet er noen av stikkordene for relevant informasjon som hører med i journalen, mener fylkeslegen.

– Er det vanlig at sykehjemmene slurver med journalskrivingen?

– Erfaringene fra tilsyn gjennom mange år, viser at journalføringen kan variere veldig fra sykehjem til sykehjem. Ved en-kelte sykehjem blir det ført grundige og relevante journaler. Andre steder er føringen mangelfull, slik som i dette tilfellet. Likevel vil jeg si at det har bedret seg med årene, sier hun.

Skal forbedre seg

På Engensenteret har personalet allerede tatt Fylkeslegens tilsyn på alvor.

Institusjonssjef Renate Hegre sier det er lagt en plan for hvordan journalnotatene for beboerne både skal bli fyldigere og bedre.

Når ferien er over, skal personalet kurses i hva og hvordan journalene skal skrives.

– Det skal bli rutine at det gjøres notater ukentlig om hver pasient. Effekten av medisiner, ernæringssituasjonen og den enkeltes allmenntilstand er blant de momentene som skal vektlegges i ukesnotatet, sier hun.

Fem leger til tilknyttet Engensenteret som tilsynsleger. Institusjonssjefen vil også sikre at alle benytter samme rutiner for journalføring.

– Det er dessuten bestemt at alle beboerne skal gjennomgå en mer omfattende legekontroll en gang i året, sier Hegre.

Bjørn Erik Larsen