I fjor mottok Statens helsetilsyn 1178 rapporter om unaturlige dødsfall, alvorlige nestenuhell og hendelser som påførte pasienten alvorlig skade.

Samtidig konkluderte en uavhengig rapport med at opptil 2000 pasienter dør hvert år etter «uheldige hendelser» i helsevesenet.

— Den rapporten er et anslag, og baserer seg på slike undersøkelser i utlandet. Men det er klart at vi har et kulturproblem, som vi må gjøre noe med, sier helsedirektør Lars Hanssen i Statens helsetilsyn.

Ung kvinne døde

Alle statlige helseinstitusjoner er pålagt å melde ifra om hendelser som gir - eller kunne gitt - alvorlige pasientskader. For såkalt unaturlige dødsfall gjelder strengere regler, de skal umiddelbart meldes politiet. Politiet ble varslet etter at en ung kvinne døde på Haukeland i november i fjor. Ifølge VG satte legeteamet en kanyle ned i luftrøret ved en feil. Pasienten fikk store blødninger og døde.

— Hendelsen ble rapportert til politiet, som ba oss vurdere saken. Vår konklusjon er at saken bør etterforskes, sier fylkeslege Helga Arianson.

Helsetilsynet i Hordaland har ikke tatt stilling til om legene har vært uforsiktige og eventuelt er skyld i kvinnens død.

— Saken bør etterforskes nærmere slik at hendelsesforløpet blir klarlagt. Vi har anbefalt at politiet benytter sakkyndige, sier fylkeslegen.

Politiinspektør Svein Erik Krogvold ved Hordaland politidistrikt sier det foreløpig ikke er bestemt om det skal innhentes flere medisinske vurderinger.

Den unge kvinnen skulle opereres for en sykdom i halsen.

- Et paradoks

Statens helsetilsyn tror de fleste fatale uhellene ved norske sykehus blir rapportert, men at mørketallet er stort for alvorlige nestenuhell og pasientskader. I tilsynsmeldingen for 2003 skriver Helsetilsynet at «hendelser som fører til fare for pasientskade er underrapportert», og at omfanget er så stort at det er «urovekkende».

— Det er viktig at helsepersonell lærer av slike hendelser, og at pasienter og pårørende får vite om sine rettigheter. Samlet sett er det ikke nok fokus på å lære av sine feil. Og det rimer ikke med at man vil sette «pasienten i fokus», sier Hanssen.

Han synes den manglende viljen til å rapportere mulige feilbehandlinger og legetabber er et paradoks.

Flinkere enn Rogaland

— At kulturen varierer ser vi på hvor ulike tall vi får fra fylkene. Det er ingen grunn til at Hordaland skulle ha fem ganger flere slike hendelser enn nabofylket Rogaland, sier Hanssen.

Fylkeslege Arianson støtter helsedirektøren.

— Det er stor forskjell på hvem som rapporterer, og hvor mye. Det er helt sikkert rom for forbedring, og det gjelder også Hordaland, sier hun.

Fra Hordaland fikk Helsetilsynet 105 rapporter om alvorlige uhell, nestenuhell og unaturlige dødsfall fra januar til november i fjor, mens Rogaland bare har notert 19.

Antall slike meldinger pr. innbygger plasserer Hordaland midt på treet på landsbasis.