Helsetilsynet har avdekket at over 11.000 tabletter forsvant ved sykehjemmet fra 1. januar 2004 og frem til 23. mars 2006. Svinnet ble oppdaget etter en gjennomgang av pasientjournaler, som viste at avviket mellom bestilte medikamenter og forbruk var svært stort.

— Denne typen hendelser ser vi med jevne mellomrom, men det som er uvanlig her er antallet tabletter som er forsvunnet og at det har foregått over så lang tid, sier fylkeslege i Hordaland, Helga Arianson.

Ansatt dømt

I mars 2006 ble det avslørt at en ansatt hadde tatt legemidler fra sykehjemmet, og denne personen ble dømt for tyveri av rundt 2000 tabletter. At det i tillegg er oppdaget svinn av mange tusen flere tabletter, gjør at Helsetilsynet i Hordaland mener det har vært grunnleggende svikt i styringssystemet til sykehjemmet.

Legemiddelhåndteringen ved Bergen Røde Kors sykehjem var i strid med kravet til forsvarlig virksomhet, skriver Helsetilsynet i Hordaland.

Svikt i narkotikaregnskapet

Allerede i 2004 hadde sykehjemmet fått pålegg av en tilsynsfarmasøyt om å stramme inn rutinene for medikamenthåndtering. I 2005 ble det også bemerket svikt i narkotikaregnskapet. Likevel fortsatte svinnet.

Saken har vært politianmeldt og etterforsket, men ingen er dømt for å ha stjålet de 9000 tablettene det fortsatt ikke er gjort rede for.

Omfattende bestillinger

Helsetilsynet mener ledelsen ikke hadde god nok oversikt og legemiddelhåndteringen eller gjorde nok for å forebygge, avdekke og rette opp svikt i håndteringen av legemiddel.

Et eksempel er at det til tross for et lite behov for B-preparater til pasientene, ikke var noen som reagerte på omfattende bestillinger av B-preparater.

Ledelsen må nå melde fra til Helsetilsynet i Hordaland innen 1. juli i år om hvordan de i fremtiden vil bedre rutinene sine. En kopi av brevet fra Helsetilsynet er også oversendt Statens helsetilsyn til orientering.

- Rutinene var for dårlige

Direktør Elin Sjursen ved Bergen Røde Kors Sykehjem erkjenner at rutinene var for dårlige.

-Etter at vi oppdaget tyveriet fra medisinlageret på Paliativ avdeling, har vi gjennomgått og forbedret alle våre rutiner for utlevering av medisiner, sier hun.

Blant annet er det innført dobbelt signatur ved utlevering. Det er også innført elektronisk kontroll ved åpning og lukking av medisinskapet.

Det var Bergen Røde Kors Sykehjem som selv meldte fra til Helsetilsynet om medisintyveriene.

En sykepleier som tidligere var ansatt på Bergen Røde Kors Sykehjem er dømt for tyveriet. Det er ingen mistanke om at flere personer kan ha vært involvert i medisintyveriet.

Gidske Stark