Den alvorlegaste hendingane skjedde ved Gaupne Omsorgsenter i Luster. Ei natt i mars kom ein senil pasient seg ut av senteret. Morgonen etter blei pasienten funne død, fullt påkledd i eit bekkefar eit par hundre meter frå senteret.

Gjekk tynnkledd i gatene

Tidlegare i same månaden tok ein pasient seg ut av sjukehuset i Florø. Morgonen etter fann politiet han gåande i gatene i sentrum, berre ikledd ein tynn pyjamas og ei strikkejakke.

I begge tilfella meiner fylkeslegen rutinane har vore for dårlege.

Ved omsorgssenteret i Gaupne hadde dei ikkje skriftlege rutinar for korleis urolege pasientar skal takast i vare. I staden er det blitt gjort fortløpande vurderingar, noko fylkeslegen meiner ikkje er godt nok. Den eldre mannen hadde fleire gonger tidlegare prøvd å komme seg ut, og fylkeslegen brukar ord som kritikkverdig og svikt om den tragiske hendinga.

— Ikkje tilfredsstillande

Same kritikken blir no sjukehuset i Florø til del. Fylkeslegen ser det slik at sjukehuset ikkje hadde etablert forsvarleg tilsynsordning i forhold til pasienten som klarte å komme seg ut av institusjonen.

— Tenesta har ikkje tilfredsstillande ordningar for å sikre nødvendig tilsyn med uklare og urolege pasientar. Dette representerer eit brot på plikta til å yte fagleg forsvarlege helsetenester.

I begge tilfella føreset fylkeslegen at institusjonane går gjennom rutinane sine.