Det går fram av en gjennomgang NTB har gjort av 45 rapporter fylkeslegene har sendt til Statens helsetilsyn. Systemrevisjon Rapportene inngår i en såkalt systemrevisjon der fylkeslegene tar omfattende stikkprøver ved somatiske og psykiatriske sykehus for å se hvordan de følger opp seks år gamle lovpålegg for å bedre pasientsikkerheten. Fem godkjent I tillegg til 14 avvik fra sykehusloven, fant fylkeslegene grunn til å gi 103 merknader til de 45 sykehusene. Bare fem av 45 sykehus kommer fra revisjonen uten merknader fra fylkeslegene. Disse er: Sykehuset Østfold, Volvat Medisinske senter, Det Norske Radiumhospital, intensivavdelingen ved Fylkessykehuset i Haugesund og Harstad sykehus.Fylkeslegene har sett på om sykehusene har opprettet systemer for å følge opp arbeidet i de lovpålagte kvalitetsutvalgene, hvordan sykehusene rapporterer og håndterer svikt, feil og nestenuhell, og hvordan sykehusene bruker rapporteringen til å bedre sine systemer og forebygge svikt. Dårlige rutiner "Sykehuset har ikke klare rutiner for melding av svikt, feil uhell og nestenuhell". Sykehuset identifiserer og melder feil og uhell med videre knyttet til pasientskader. "Nestenuhell meldes mer tilfeldig og unntaksvis", heter det for eksempel i rapporten fra fylkeslege Egil Storås etter gjennomgangen av rutinene ved Fylkessykehuset i Kristiansund. Uklart Hele 19 av de øvrige 44 sykehusene i NTBs utvalg får påpakning for at rutinene for melding av uhell, feil og nestenuhell er for dårlige. Ved ni av sykehusene er det uklart når avvik skal meldes. Lite kjent Fylkeslegene påpeker at kvalitetsutvalget ved flere sykehus ikke er korrekt sammensatt, og at arbeidet er for dårlig kjent blant de ansatte.Etter besøk på Bærum sykehus påpeker for eksempel fylkeslege Anders Smith at "blant arbeidstakerne er det betydelig usikkerhet omkring hva som skal meldes, og forståelse av avviksbegrep og myndighetskrav." Ikke varslet På samme sykehus finner Smith at " Sykehuset ikke har et system som sikrer at pasienten blir underrettet om uhell og nestenuhell." "Det foreligger heller ikke et system hvor en finner at pasient og pårørende har fått informasjon om at melding er gitt, eller informasjon om Norsk Pasientskadeerstatning. Ved melding om alvorlig skade, blir ikke alltid pasienten og de pårørende varslet.", heter det i rapporten fra Bærum sykehus.Det er et gjennomgående trekk i rapporteringen av mangler at både pasienter og de ansatte som rapporterer svikt får for dårlig tilbakemelding. Mangler forebygging I rapporteringen av mangler fra sykehusene er fylkeslegene gjennomgående kritiske til at resultatene fra rapporteringen av svikt og mangler ikke blir systematisert og fulgt opp. Ved 10 av de 45 sykehusene påpeker fylkeslegene at resultatene i for liten eller i ingen grad følges opp med forebyggende tiltak.