I sin oversikt over uønskede hendelser beskriver Helse-Førde hendelsen slik:

Pasienten hadde store smerter, og skulle få smertestillende intravenøst. Pasienten hadde fremdeles smerter, og det ble igjen gitt mer smertestillende med den samme sprøyten.

Fikk feil medisin

Pasienten fikk så en reaksjon med kvalme, rask puls og kalde hender. De ansatte ble derfor usikker på om det var riktig medikament i sprøyten.

Medisinrommet ble sjekket, og der stod den smertestillende medisinen urørt mens et glass med Adrenalin var nesten tomt.

Det ble laget en ny sprøyte med smertestillende, som hadde forventet effekt på pasienten.

Pasienten ble tatt hånd om av anestesilege etter feilmedisineringen, og ble stabilisert. Pasienten fikk ingen varige men etter hendelsen.

Fulgte ikke rutine

En ansatt hadde tatt feil av et glass med smertestillende og Adrenalin da vedkommende skulle trekke medisinen opp i sprøyten.

Den som laget til medisinen var alene, rutinen sier at to personer skal kontrollere at rett medisin blir tillaget.

Avdelingen har gått gjennom rutinene sine med de ansatte og påpekt at disse må følges:

  • Den som lager medisin på medisinrommet skal alltid rydde etter seg slik at det ikke står fremme medisin som en kan ta feil av.
  • Når det blir tillaget medisin skal det alltid bli kontrollert av to personer.
  • Man skal alltid lede medikamentnavnet som står på emballasjen idet en trekker medisin opp av sprøyten.

— Alvorlig hendelse

Pasienttryggingsutvalet (PTU) i Helse-Førde skriver at de ser på dette som en alvorlig hendelse. I samarbeid med legemiddelkomiteen har de utarbeidet en plakat med retningslinjer for tillaging av medisin. Denne plakaten henger på alle medisinrom.

PTU har lenge hatt fokus på bedring av rutiner for tillaging av medisin, nettopp for å unngå denne type hendelser, men påpeker at det likevel skjer av og til. De mener det er bra at slike hendelser blir registrerte i avvikssystemet, og at pasienten får informasjon om feilen som er gjort.

Fagdirektør i Helse-Førde, Hans Johan Breidablik, forteller at hendelsen ligger flere måneder tilbake i tid.

— Denne saken viser at menneskelig feil også skjer i helsevesenet. I situasjoner som dette skal ting ofte skje fort, og da er det en viss risiko for at det kan skje feil, sier han.

- Tar lærdom av hendelsen

Fagdirektøren forteller at det å få adrenalin fremfor smertestillende kan være svært farlig.

— Ikke bare fordi det er feil medikament, men også med tanke på at doseringen er beregnet for et helt annet medikament, sier han.

Breidablik forteller at sykehuset etter denne hendelsen har hatt et økt fokus på rutiner og dobbeltkontroll før medikamenter gis til pasientene.

— Vi ønsker å ta lærdom av dette slik at vi blir enda bedre og tjenestene våre tryggere, også gjennom at slike uheldige hendelser blir kjent for andre avdelinger i foretaket, sier han.