Norske sjukehus har aldri meldt frå om fleire uheldige hendingar enn i haust. Men berre Helse Bergen og Sykehuset i Østfold offentleggjer det som har skjedd på nettsidene sine.

Dette kjem fram i ei undersøking Forbrukarrådet utførte i september. 21 sjukehus deltok.

— Helse Bergen gjer det riktige, seier Terje Kili, fagdirektør for offentlege tenester i Forbrukarrådet.

- Viktig å lære av feil

Helse Bergen har lagt ut anonymiserte versjonar av 25 uønskte hendingar sidan januar i år. Feil medisinering, fødselsskade, beinbrot på sengepost og uventa dødsfall er noko av innhaldet. Alle av sakene er sende til Helsetilsynet.

— Openheit om alvorlege hendingar er viktig, både for å lære av det vi gjer feil og byggje tillit i samfunnet, seier Stig Harthug, kvalitetssjef i Helse Bergen.

Helse Bergen får melding om kring 100 alvorlege, pasientrelaterte saker i året.

— Vi veit at det er mørketal, og det ville vere løgn å seie noko anna. Men Helse Bergen arbeider for å skape ein kultur, der alle føler seg trygge på å melde frå. Openheit er svært viktig, dersom vi skal klare å rette opp i feil og system som kan medføre farlege feil, men dette er ein prosess som tek tid, seier Harthug.

- Nedslåande

Kili i Forbrukarrådet synest det er nedslåande at 19 av 21 sjukehus ikkje offentleggjer uønskte hendingar på nettsidene sine.

— Når så få sjukehus er opne om uheldige hendingar, får få pasientar kjennskap til statistikken før dei vel sjukehus, seier han.

— Hemmeleghald av potensielt farlege situasjonar seier også noko om kulturen ved dei ulike sjukehusa, noko som er viktig for pasientane. Det er viktig å få på plass ein kultur i helsevesenet, der ein lærer av kvarandre.

Undersøkinga viser dessutan at

  • 11 helseføretak ikkje har tidfesta planar for offentleggjering av uheldige hendingar
  • 5 helseføretak har konkrete planar, mellom desse Helse Førde.

- Grov underrapportering

Tidlegare måtte sjukehusa rapportere uheldige hendingar til Statens helsetilsyn. I gjennomsnitt fekk tilsynet inn kring 2000 slike meldingar i løpet av eitt år.

Eit sjukehus som melde inn ein tabbe, kunne risikere at tilsynet sette i gang gransking, eller innførte sanksjonar mot sjukehuset. Kili meiner at den gamle ordninga reduserte motivasjonen for å melde frå om sjukehustabbar.

— Det førte til grov underrapportering, seier fagdirektøren.

1200 meldingar på tre månader

1. juli i år overtok Kunnskapssenteret meldeordninga. I løpet av 24 timar skal sjukehusa melde frå om uønskte hendingar utan å risikere sanksjonar. På tre månader har Kunnskapssenteret fått inn over 1200 meldingar.

— Talet har eksplodert, seier Kili.

Helse Bergen har ikkje offentleggjort fleire uheldige hendingar etter at Kunnskapssenteret overtok.

— Vi diskuterer no korleis vi skal vidareføre dette arbeidet. Sannsynlegvis kjem vi til å halde fram med å leggje ut dei mest alvorlege sakene ein gong i månaden samt statistikk over kor mange saker vi har meldt til Kunnskapssenteret, seier Harthug.

Helse Fonna har ikkje svart på undersøkinga til Forbrukarrådet.