Sykehjemspasienten var innlagt på sykehus i fire dager før det ble oppdaget at vedkommende ikke hadde fått insulin under oppholdet. Pasienten utviklet alvorlig ketoacidose, som er en fryktet akutt komplikasjon ved diabetes, og døde to dager senere som følge av dette.

I tilsynssaken konkluderer tilsynet at pasienten ikke fikk forsvarlig behandling ved sykehuset, blant annet ved manglende oppfølging over flere dager, og oppfølgingen av pasientens diabetes var ikke i tråd med god praksis.

Målte ikke blodsukkeret

Tilsynet peker på at blodsukkeret ikke ble dokumentert målt fra innleggelsen til pasientens allmenntilstand ble forverret, til tross for at det var kjent at pasienten hadde diabetes. At vedkommende hadde insulinkrevende diabetes, var angitt flere steder i pasientens journal.

Blodsukkeret må måles ofte for å avdekke eventuell «insulinføling». Tilsynet skriver at når pasienter legges inn med akutt tilstand på sykehus, bør blodsukkeret måles cirka fire til åtte ganger daglig, samt ved behov.

Må gjennomgå rutiner

Det tok også lang tid før pasienten fikk tettere overvåking da tilstanden ble forverret. Pasienten fikk behandling og blodsukkeret normaliserte seg, men den kliniske tilstanden ble forverret, og pasienten døde med pårørende til stede.

Helsetilsynet oppgir ikke hvilket sykehus dette dreier seg om eller når episoden skjedde. I tilsynsrapporten skriver de at sykehuset bes gjennomgå sine rutiner, og ber om tilbakemelding på hvordan hendelsen er fulgt opp og hvilke tiltak som er planlagt og iverksatt. De ber sykehuset gjøre innholdet i rapporten kjent for alle involverte.

Statens helsetilsyn opplyser at de etter forespørsel fra det aktuelle politidistrikt, har gitt råd om å ikke iverksette etterforskning mot helsepersonellet.