Undersøkelseskommisjonen, under ledelse av lagdommer Vibecke Groth, la 6. november i fjor fram sin rapport om hva som var skjedd. Kommisjonen konkluderte med beklagelse at den ikke med 100 prosent sikkerhet kunne fastslå om lokomotivfører på nordgående lokaltog kjørte på rødt eller grønt lys ut fra Rustad stasjon, fordi signalanlegget her tidligere var beheftet med mange feil. Litt lenger nord — ved Åsta stasjon — skjedde den fatale kollisjonen med sørgående hurtigtog.

— Vi er meget lei oss for at de etterlatte ikke kan få det endelige svaret på hva som forårsaket ulykken, sa kommisjonsleder Groth.

Flengende kritikk Av de involverte instanser — Jernbaneverket og NSB — er det Jernbaneverket som får den sterkeste kritikken fra ulykkeskommisjonen. Kommisjonen konkluderer med at det var grunnleggende mangler i sikkerhetstenkningen og sikkerhetsstyringen i jernbaneverket, og kommisjonen peker også på at alvorlige feil og svakheter i sikringsanlegget ikke ble utbedret.

Groth-kommisjonen la vekt på at de grunnleggende mangler i sikkerhetsstyringen omfattet alle de deler av Jernbaneverkets virksomhet som kommisjonen har sett på.

— Dette er derfor å betrakte som en alvorlig systemfeil, og ulykken på Åsta ville vært unngått dersom alle anlegg var blitt fulgt opp, hette det.

Fortsatt ikke ATC Rørosbanen hadde ikke noe anlegg for automatisk togstopp, ATC. Jernbaneverket fikk fredag, vel 15 måneder siden ulykken, igjen kritikk for at ATC ennå ikke er kommet i orden.

Det fantes heller ingen togradio, til tross for at det skal finnes sikker kommunikasjon mellom trafikksentralen og toget. Kommunikasjonen var basert på mobiltelefon, som det ikke fantes klare bruksregler for, fordi de aldri ble ansett som en del av sikkerhetsopplegget på Rørosbanen..

Toglederne på Hamar oppdaget — for sent — hva som var i ferd med å skje på enkeltsporet ved Åsta. Febrilsk begynte de å lete etter telefonnumrene til lokførerne på togene som var på kurs mot hverandre. Numrene sto skrevet på rutebladet rett foran øynene deres.

En togleder hadde notert telefonnumrene til konduktøren på sørgående tog og lokføreren på nordgående lokaltog på rutebladet, i stedet for på listen hvor numrene rutinemessig skulle skrives opp.

Mange kommisjoner Brannen som fulgte etter kollisjonen spredde seg med stor fart, og etterlot seg forkullete rester av mange jernbanevogner.

Redningsarbeidet — utført av store styrker fra brannvesen, politi, ambulanse, hjelpekorps, NSB og Jernbaneverket — kom relativt raskt i gang, og redningsmannskapene har i ettertid fått mye skryt for sin innsats.

Og i tur og orden ble det opprettet undersøkelseskommisjoner fra NSB, Jernbaneverket og fra det offentlige. Også politiet drev sin egen etterforskning, som vanlig er når menneskeliv er gått tapt. Jernbaneverket var tidlig ute og konkluderte med at man ikke kunne se at verket hadde noen direkte skyld i ulykken.

4. november kom altså rapporten fra den offentlige undersøkelseskommisjonen, og i januar i år ble det kjent at Riksadvokaten hadde satt i gang sin egen gransking av ulykken — spesielt om barrierer mot ulykker i forhold til gjeldende forskrifter og planer.

NTB