«De barrierene som er etablert for å forhindre at vogner uten bremser kommer i drift og ruller ut fra Alnabru har vist seg ikke å være tilstrekkelige», heter det i rapporten.

Mandag klokken 13 la Statens havarikommisjon for transport fram sin foreløpige rapport om togulykken på Sjursøya.

— Vi legger fram en foreløpig rapport. Den bygger på samtaler med personalet, befaringer og relevant informasjon, sier avdelingsdirektør Kurt Olsen i Statens Havarikommisjon ifølge Aftenposten.no.

Ifølge den foreløpige rapporten var menneskelig svikt på godsterminalen hovedårsaken årsaken til ulykken.

Det er et samspill mellom flere feil og mangler Grete Myhre, direktør i Statens Havarikommisjon.

- Ikke tilstrekkelige barrierer

Olsen presiserer imidlertid at feilen i større grad ligger på systemnivå enn individnivå.

— Vi har ikke funnet noen tekniske feil. På systemnivå er det snakk om mangler i opplæring, kunnskapsoppbygning, samt felles forståelse for regler og prosedyrer, sier han.

Direktør Grete Myhre er klar på at det ikke var én årsak til ulykken.

— Det er et samspill mellom flere feil og mangler, sier hun.

Rapporten kommer også med en umiddelbar tilrådning:

«De barrierene som er etablert for å forhindre at vogner uten bremser kommer i drift og ruller ut fra Alnabru har vist seg ikke å være tilstrekkelige. Statens havarikommisjon tilråder at Statens jernbanetilsyn pålegger Jernbaneverket å analysere driftssituasjonen på Alnabru og å etablere nørvendige barrierer slik at løpske vogner ikke kan rulle ut av stasjonen, heter det i rapporten».

Her er hovedpunktene i rapporten:

  • En utløsende faktor for ulykken var uklarhet om arbeidsplanen mellom togekspeditøren på Alnabru skiftestasjon og skifteleder.
  • Togekspeditørene er ikke fullt informert om mange av de skifteoperasjonene skiftlederne skal utføre.
  • Det er ikke utarbeidet standard for kommunikasjon eller «readback» mellom togekspeditør og skifteleder
  • Omstrukturering og økning i godstrafikken over Alnabru har, sammen med manglende tilpassing og tilrettelegging av de fysiske anleggene, ført til en situasjon hvor sikkerhetsmarginene kan ha blitt redusert for å kunne avvikle trafikken effektivt
  • Mangler i sikkerhetsstyringen, som oppfølging av regelverk og prosedyrer, har medført at sikkerhetsmarginene har blitt redusert uten at avvik har blitt avdekket og korrigert.
  • Mangler i risikostyringen ved planlegging, godkjenning og ombygging av G-sporene på Alnabru har medført at en viktig «sluttbarrriere» mot løpske vogner forlater Alnabru mangler.
  • Problemstillingen med løpske vogner synes ikke å ha blitt tilfredsstillende behandlet verken i overordnede eller lokale risikoanalyser. Konsekvens av dette er at det ikke er lagt til rette muligheter for å stanse disse på en akseptabel måte. Problemet synes ikke å ha vært identifisert og derfor ikke ivaretatt ved arealdisponering og utforming av anlegg i mulig nedslagsfelt.

Etterforskes av politiet

Politiet har etterforsket saken parallelt med at Statens havarikommisjon for transport (SHT) har gjort sine undersøkelser.

Politiet tar sikte på å være ferdig med etterforskningen i saken i løpet av juni 2010. Deretter vil saken bli sendt til statsadvokaten.

— Politiet har god oversikt over det faktiske hendelsesforløpet, men det gjenstår ennå noe etterforsking før politiet kan ta stilling til om det er gjort noe straffbart i saken. Det er altså for tidlig for oss å konkludere, sier politiadvokat Carl Graff Hartmann ved Finans- og miljøkrimseksjonen ved Oslo politidistrikt i en pressemelding.

Tre omkom Det var 24. mars 16 godsvogner trillet ut fra en omkoblingsstasjon på Alnabru godsterminal. Vognende på til sammen 445 tonn endte den åtte kilometer lange ferden i en lagerbygning på Sjursøya, og tre personer omkom i ulykken. Ytterligere tre ble alvorlig skadet.

Ifølge Statens Havarikommisjon skal vognene ha holdt en hastighet på 130 km/t da de traff terminalanlegget på Sjursøya.

Den eneste gangen noen forsøkte å påvirke vognsettets kurs skal ha vært da det passerte Loenga, og man fra togledersentralen koblet inn en såkalt sporsperre. Denne skal legge seg over skinnene, men viste seg å være alt for spe til å stanse vognsettet.

Heller ikke flere sporvekslere klarte å hindre vognene i å ta seg inn på terminalanlegget.

Avdelingsdirektør i Havarikommisjonen, Kurt A. Olsen, opplyste dagen etter ulykken at bremsene på godsvognene ikke fungerte.

Han kunne imidlertid ikke si noe om årsaken til dette.