Jorunn Aune Høyer trodde sønnen var trygg da hun fikk 23-åringen tvangsinnlagt etter årevis med psykiske problemer. Hun tok feil.

Sykehuset sendte en pleier på lang tur i skogen med sønnen og flere andre innlagte pasienter. I løpet av turen rømte sønnen to ganger. Da de fant ham igjen siste gang, hadde han tatt sitt liv.

–De sier det er uunngåelig at psykisk syke pasienter kan ta sitt liv. Jeg kan ikke godta det. Sykehusene må jo gjøre alt som står i deres makt for å passe på pasientene. Selv i dag, syv år senere, tenker jeg mye på dette. Vi trodde vår sønn var i trygge hender, men der tok vi i feil, sier Aune Høyer til Aftenposten.no .

En granskning Helsetilsynet har gjort, avdekker at 174 pasienter tok sitt liv under behandling ved norske sykehus i 2005 og 2006. 76 av selvmordene fant sted mens pasientene fysisk befant seg på institusjon under døgnovervåking. Resten av dødsfallene skjedde rett etter utskrivning, på permisjon eller mens pasientene var til poliklinisk behandling.

61 av dødsfallene ble undersøkt av Statens helsetilsyn, og resultatene er overraskende dårlige:

Brudd på plikten forsvarlig pasientbehandling ble avdekket i 38 prosent av sakene.

I 13 prosent av sakene ble sykehusene bedt om å endre rutiner. I tillegg ble ti saker sendt til Helsetilsynet for å vurdere administrative reaksjoner.

Grove brudd Flere av bruddene omhandler grunnleggende rutiner som kunne ha reddet liv. En rekke sykehus droppet blant annet å gjøre en risikovurdering av pasientene ved innleggelse eller ved overgang til ny behandling. En annen vanlig feil var at faren for selvmord ikke ble journalført.

I tillegg avdekket Helsetilsynet manglende beskyttelse ved transport og dårlig sikring av farlige gjenstander som suicidale pasienter brukte til å ta sitt liv.

I flere saker oppdaget tilsynet at studenter eller personell uten utdannelse ble satt til å vurdere selvmordsfaren.

Dysses ned Ett av fem selvmord blant pasienter ble holdt skjult eller ikke rapportert. I ett at tre tilfeller vet ikke engang sykehuset hvordan pasienten tok sitt liv.

– Dersom en pasient har en alvorlig depresjon, så er det et klart brudd på faglig forsvarlighet dersom du ikke vurderer faren for selvmord. Manglende journalføring kan føre til at de som kommer på kvelds— og nattevakt, ikke får vite at de har pasienter i faresonen. Uten opplæring, rutiner og oppfølging vil dette fort skje igjen, sier assisterende direktør Geir Sverre Braut i Statens helsetilsyn.

– Det er farlig å si at alle dødsfallene kunne vært unngått. Men vi ser at mye kunne vært gjort bedre. Det er et forbedringspotensial i omtrent en tredjedel av sakene, sier Braut.

– Rystende

Jorunn Aune Høyer mener forholdene Helsetilsynet avdekker, er rystende.

– De skyhøye dødstallene viser jo at helsevesenet svikter sin oppgave. Vi fikk aldri noen forklaring på hvorfor sykehuset ikke passet bedre på vår sønn og hvordan de kunne sende en pleier alene av gårde i skogen med flere suicidale pasienter. Saken ble aldri undersøkt, fulgt opp eller rapportert, sier Aune Høyer.

Sønnen til Aune Høyer tok sitt liv i 2002.

– For meg har det vært til stor hjelp å jobbe med andre pårørende. Det har hjulpet meg med å bearbeide sorgen, sier Aune Høyer, som tidligere i år sto frem i Adresseavisen.

Refser seg selv

I granskningen av pasientdødsfallene gjør Helsetilsynet noe ganske uvanlig – tilsynet refser nemlig sin egen innsats. Svært mange dødsfall blir aldri undersøkt.

I Hedmark, Aust-Agder og Oppland ble ikke et eneste dødsfall undersøkt, til tross for 19 selvmord blant pasienter til behandling. I Sør-Trøndelag ble bare ett av 13 dødsfall gransket.

– Vi snakker om svært triste saker med enorme konsekvenser og mange tunge følelser. Vi ser helt klart at vi også kunne har gjort mer fra helsetilsynets side for å følge opp disse sakene, sier Braut.