Kronikk
Carl Fredrik Dalaker
Fastlege og styreleder ved Cort Piil HelsesenterMaster i strategisk ledelse
Rusdebatten pågår med større troverdighet med ny helseminister ved roret. Både pasientene og vi som behandlere håper stadig på en mer meningsfull fremtid.
Hovedutfordringen er et behandlingssystem som mangler overordnet strategi, strategisk målstyring på tvers av kommune og helseforetak, tilpasset struktur, og samhandling. Da blir det fristende å gripe tak i kraftfulle løsninger. Heroin på resept går så på tvers av nasjonalt fagmiljøs ideer de siste årene at det bør vekke dem fra dvalen. Strategisk er det virkningsfullt. Statsråden gir et klart signal om at det som fagmiljø og Helsedirektoratet har klart å etablere siden rusreformen 2004 står til stryk - og som en god leder tar statsråden styringen tilbake.
Innavlede miljøer
Derimot kan systemflokken bli vanskelig å bevege. Om ny giv skal opp oppnås må ledere i foretakene vise samme evne til lederskap ved våge å skifte ut noen av de gamle kokkene. En håndfull personer roterer jevnlig rundt i lederposisjoner i dagens behandlingssystem - det har gitt en kulturell og faglig utvikling som andre fagressurser styrer langt unna. Rekrutteringen til fagstillinger i rusfeltet vitner alt om dette - det er knapt søkere - de samme går igjen. Innavlede miljøer er sjelden produktive.
Hva erfaring har stadfestet, bør innsikten etter hvert erverve - ellers blir det en ny reform i 2010 av reformen i 2008 av reformen i 2006 av reformen i 2004. I Bergen vokser det frem en slik avslørende reformrekke innenfor dette behandlingsfeltet etter hvert.
Viktig og riktig
I et slikt lys er innspillet om heroin på resept viktig og riktig - om enn høyst kontroversielt. Like fullt - det er nå statsråden må vise om han og departementet har den kraft og gjennomføringsevne som må til for å fylle visjonene med innhold, både på kommunalt og foretaksnivå. Kun slik vil det oppnås endringer av verdi.
Statsråden må følge opp med troverdige grep som gjør heroin på resept til mer enn et støyende argument i en overflatisk debatt - som sprøyterom før dette. Statsråden går inn i et landskap hvor han vil møte «skilt mot Mekka» i alle himmelretninger - det er lett å miste retningssansen. Han vil møte mange ulike faggrupper i sin søken etter overblikk. Fagkunnskap er ingen imot, men innen rusfeltet skaper dessverre fagmiljøene, og det som har fått merkelappen Regionale Kompetansesentre, illusjoner om en behandlingsfelt faglig ivaretatt.
Liten sammenheng
Realitetene er at det er liten sammenheng mellom rusfeltet som nasjonalt og internasjonalt forskningsfelt, og det behandlingstilbudet som tilbys pasienten i Norge. Eksempelvis får rusmisbrukere i Frankrike medikamentell skadereduserende behandling av sine fastleger med opptil 90 % reduksjon i overdosedødsfall. Samfunnsøkonomiske studier viser at denne behandlingen sågar er lønnsom. Resultatene er velkjente og kunne implementeres raskt med store helsemessige og økonomiske gevinster. Det finnes flere slike eksempler.
Lav kvalitet
Små norske forskningsmiljø utfører heller små studier, med få pasienter - og tidvis etisk sett med diskutable metoder. Så er de i hvert fall sysselsatt. Studier på pasienter utført av Bergensklinikkene har hatt så lav kvalitet at det ikke engang har gitt helseforetaket uttelling i form av forskningspoeng. I en lengre studie var det tidvis dobbelt så mange forskere som pasienter. Faktum er at rusfeltet nasjonalt - som behandlingsfelt og som forskningsfelt - ligger så langt fra hverandre at det tidvis er vanskelig å se at de har noe med hverandre å gjøre. På lang sikt er forskning nødvendig for en faglig utvikling.
Hvem skal bestemme?
For statsråden blir det viktig å skille to hovedelementer - pasient, og behandlingsstruktur. Heroin på resept er en endimensjonal skadereduserende - ikke rehabiliterende - tilnærming rettet mot pasienten. Tilbud er tenkt til dem som er så syke at annen behandling ikke fungerer. Spørsmålet blir: hvem skal plukke ut pasientene som skal få denne behandlingen - og på hvilke kriterier? Når vi ikke har et fungerende behandlingssystem er det ingen instans som forsvarlig kan identifisere disse pasientene. Heroin på resept vil komme inn som en ny dimensjon inn i et behandlingssystem som allerede er på felgen - av strukturelle årsaker, ikke fordi pasientene er håpløse.
Skolehelsetjenesten
Løsningen på strukturell dysfunksjon er ikke pasientrettede tiltak.
Statsråden kommer ikke unna en gjennomgripende endring av dagens behandlingsstruktur, dersom han skal nå sine mål. Dersom en strukturell endring skal gi resultater på sikt bør han starte med en analyse av pasientene, i et psykososialt og psykiatrisk perspektiv, som spenner over hele sykdommens tidslinje. Studier viser at over 75 % av tunge rusmisbrukere har en psykiatrisk lidelse som oppsto i ung alder før rusingen begynte. Hvor er psykiatrien i skolehelsetjenesten? Seriøs satsing her vil på sikt være viktigere enn heroin på resept.
På sykdommens premisser
Videre må pasient-undergruppene erkjennes. Ut ifra undergruppene må det avgjøres om helsemessige og sosiale tiltak skal være skadereduserende, eller rehabiliterende. Til slutt må de overordnede målsettingene med tiltakene klargjøres.
Dette vil gi en tilnærming mot etablering av en behandlingsstruktur som er basert på sykdommens premisser - og som dermed kunne gi resultater. Siden 2004 har tilnærmingen vært motsatt - tilpasning av pasient til behandlingsstruktur.
Medmenneskelighet
Statsråden bør ellers fortsette å benytte sunn fornuft, medmenneskelighet, og empati. En slik «uvitenskapelig» tilnærming er kanskje det aller viktigste. Det klarner bildet av en oppkonstruert kompleksitet som har dreid fokus bort fra behandlingsstrukturen og over på pasienten når resultatene har uteblitt. Rusbehandlingens historie er under utvikling. Den er ikke minneverdig så langt. Vi håper helseminister Hansen kan endre dette, men endring skjer ikke ved å hoppe bukk over hovedproblemet - hvor fristende det enn er.
KOMMENTARER Våre regler