Blant verdens beste helsesystem

Simon Neby
Stipendiat, Stein Rokkan Senter for Flerfaglige Samfunnsstudier

Svenn Arne Lie hevder i sitt innlegg 13. juli i klartekst at den egentlige årsaken til problemene i Helse-Norge er sykehusreformen. Mest av alt fremstår innlegget som en kritikk av den markedsinspirerte tenkningen omkring organiseringen, finansieringen og styringen av norske sykehus. Lies konklusjon er at «politiske prioriteringer ikke kan overlates til markedsmekanismene», og at det er behov for kursendring og aktiv styring av helsepolitikken.

I forhold til Lie, som har en ganske åpenbar politisk agenda, tillater jeg meg å peke på et like åpenbart oppklaringsbehov – uten politisk agenda for min egen del.

Les Lies innlegg her: Markedsmakt i helsevesenet Markedsmakt i helsevesenet

Først uklarhetene
Lies kritikk peker på problemene med introduksjonen av markedsmekanismer, blant annet innsatsstyrt finansiering og ansettelse av «skarpskodde bedriftsledere». Jeg forutsetter imidlertid at Lie kjenner til at det ikke var sykehusreformen som introduserte DRG-systemet (som endret finansieringsordningene for norske sykehus, se faktaboks), ei heller konseptet enhetlig ledelse (som åpnet for at ledelse kunne utøves av andre enn helsepersonell). Begge disse reformene ble introdusert i god tid før årtusenskiftet.

Altså er det foretaksreformen, vedtatt i 2001 og innført in 2002, Lie omtaler. Videre stemmer det bare delvis at helsebyråkrater og leger ble byttet ut av næringslivsledere – langt de fleste med lederansvar i norske sykehus har helsefaglig bakgrunn. Andelen av sykehusenes finansiering som beregnes ved hjelp av DRG-systemet er bare delvis «markedsbasert» – siden den er gjenstand for politisk forhandling gjennom Stortingets behandling av statsbudsjettet hvert eneste år.

En ren utgift
Norske pasienter betaler ikke for sykehusopphold slik Lie hevder, og utgjør derfor ikke en vesentlig del av sykehusenes inntekter. Det kan også stilles spørsmål ved Lies tanke om at staten driver sykehus for inntektenes skyld: Så lenge velferdsstaten driver sykehusene og tar ansvar for befolkningens helse, kommer inntektene til sektoren som helhet fra helt andre kilder enn det Lie skisserer (skatter og avgifter).

Sykehus er økonomisk sett ren utgift for staten. Markedet refererer i denne sammenheng dermed til ordningene staten velger å bruke for å organisere pengestrømmer, samt et ideologisk paradigme for hvordan forholdet mellom de ulike aktørene i systemet skal beskrives.

Svarteper-spillet
Lies argumentasjon kan også forstås som et politisk tilsvar på en serie problemer som eksisterte før 2001, for eksempel det såkalte «svarteper-spillet» (mellom stat og fylke), der aktørene i realiteten sto uten kontroll over voksende utgifter og den politiske debatten mest av alt handlet om skyldfordeling.

Det er uomtvistelig at retorikken rundt foretaksreformen var preget av et markedsøkonomisk tankesett. Imidlertid har det norske sykehussystemet over tid (da snakker vi om de siste hundre år) beveget seg i retning av større sentralisering; fra en ordning der kommuner, fylker, frivillige organisasjoner og bedrifter drev sykehusene side om side – via en mer standardisert ordning der fylkene hadde ansvaret til tross for at staten bevilget pengene – til statlig eide foretak. Denne tendensen gjelder politiske, økonomiske og organisatoriske ordninger.

Staten bestemmer alt
I et system som tradisjonelt er blitt beskrevet som desentralisert er denne utviklingen nokså paradoksal: Markedet er kanskje den mest desentraliserte styringsformen av dem alle, men signalene fra sentrale politikere i 2002 signaliserte noe annet. Tore Tønne uttalte i en lokaliseringsdebatt at «Staten kan fortsatt bestemme alt». Staten har vist seg fra en relativt detaljorientert side når det gjelder sykehusene siden foretaksreformen kom: De ulike helse- og statsministerne har ikke vært redde for å gripe inn i enkeltsaker, ei heller saker av mer prinsipiell karakter – for eksempel i Soria Moria-erklæringen om at lokalsykehusene skal bestå. Denne sentraliseringstendensen, der sentrale politikere i økende grad engasjerer seg, står altså som en slags motvekt mot den rene markedstenkningen. Norske politikere driver en svært aktiv sykehuspolitikk, sammenlignet med for eksempel Sverige og Danmark.

Ingen reell konkurranse
Det norske sykehusmarkedet, hvis begrepet overhodet kan brukes, er hovedsakelig basert på etterligninger av markedsmekanismer. De viktigste elementene har vært innsatsstyrt finansiering, fritt sykehusvalg og pasientrettigheter, foretaksorganisasjonen, og staten som eier.

Ideen om konkurranse har vært prinsipiell, men ikke reell: Sentraliseringen av politisk, finansiell og organisatorisk innflytelse kombineres med en utvikling i retning av økt transparens. Økonomiske rammer, medisinsk og teknologisk utvikling, profesjonenes, og pasientenes rolle synliggjøres i langt større grad.

Den politiske styringen er delvis basert på denne synliggjøringen, men like mye preget av den. Eksempelvis har sykehusenes plikt til å fremvise regnskap etter selskapsrettslige prinsipper synliggjort det reelle utgiftsnivået og kostnadssammensetningen på en måte som før ikke var mulig – noe som selvfølgelig gir opposisjonspolitiske muligheter.

En stor økning i Stortingsspørsmål til regjeringen angående sykehus illustrerer dette tydelig. Det gjør også forhandlingene om hvor stor del av utgiftene som skal fordeles gjennom DRG-systemet. Hva som er de konkrete effektene av markedstenkning i forbindelse med foretaksreformen er nærmest umulig å fastslå, ikke minst når det gjelder problemene i Helse-Norge.

I verdens rikeste land
Med det kommer vi til den største svakheten ved Lies innlegg. Det er ikke uten videre klart hva som egentlig er problemene: Når det kraftfullt slås fast at sykehusreformen er årsaken til Helse-Norges problemer, hvilke problemer er det Lie mener? Er det at vi har verdens nest dyreste helsetjenester, når vi samtidig bor i et av verdens rikeste land? Er det et at vi ikke klarer å forbedre et system som allerede er blant de beste i verden? Eller er det selve markedstenkningen som er problemet?

Er det direktørene, eller politikerne? Eller snakker vi om ventetider, feilbehandling, tilgang og kvalitet?

Hylekoret og Lie
Hylekoret som løftes frem av norske medier, og som roper på endring i en sektor som er så kompleks at de færreste engang har oppdaget at norske pasienter stort sett får god hjelp til riktig tid, har preget Lie. Når han hevder at markedsmekanismene ikke må få styre de politiske prioriteringene, kan jeg berolige ham med at det neppe blir noe problem: Utgiftene til norske sykehus vokser fordi politikerne lar dem vokse. Selv om markedsliknende prinsipper er tatt i bruk, har norske politikere aldri latt markedsmekanismene styre sykehusene.