kronikk

Ellen Haldorsen, Borrik Schødt og Arne Gramstad

Ca. 60-90 % av befolkningen får ryggplager en eller flere ganger i løpet av sitt liv. For de fleste går plagene over etter kort tid, men for noen (ca.10 %), blir de mer vedvarende. Ryggplager er i dag den hyppigste enkeltårsak til langtidssykmeldinger og uførepensjon i Norge. Foruten at plagene kan medføre redusert livskvalitet for den enkelte, koster denne typen plager samfunnet ca. 15 milliarder kroner pr. år. Ved langvarige smerter er andre mekanismer involvert enn ved akutte eller subakutte smerter, og behandlingen blir ofte mer komplisert.

Enhver sykdom eller plage har både fysiske og psykiske aspekter, og en helhetlig vurdering av den enkelte pasient er nødvendig for å gi best mulig hjelp. I løpet av de siste årene har vi som behandlere sett en økende åpenhet om psykiske forhold. Negativ omtale av psykologiske forhold ved smerte, slik tilfelle var i BA 30. og 31.mai («ryggskadde psykotestes») kan bidra til at pasienter ser på egne psykiske reaksjoner som noe unormalt og som noe de må holde for seg selv. En slik konsekvens kan forsinke helbredelsesprosessen. Med denne kronikken ønsker vi å poengtere det faktum at fysiske og psykiske aspekter ved sykdom eller plager virker sammen.

Forskning viser at psykososiale faktorer har betydning både for prognose og valg av behandling for pasienter med langvarige ryggsmerter.

Derfor fremheves kartlegging av psykososiale faktorer som en viktig del av undersøkelsen, både i internasjonale og nasjonale forskrifter for utredning og behandling av ryggsmerter. Dette gjør det mulig å gi mer omfattende behandling til dem som trenger det.

En hovedplage for personer med ryggproblemer er smerter. Alle som har hatt langvarige smerter vet at dette kan gå ut over humøret, få konsekvenser i forhold til jobb/utdannelse, familielivet, seksuallivet, fritiden og det sosiale liv. I tillegg kan det gå ut over økonomi og forbruk av helsetjenester. Dette kan være en belastning både for personen selv og hans/hennes nærmeste. Hvor omfattende følgene blir varierer fra person til person. Konsekvensene kan i seg selv forsterke eller være opphav til psykiske problemer. Smertene kan komme på et tidspunkt i livet hvor man har mange andre belastninger. Langvarige smerter kan også aktivisere tidligere erfaringer, konflikter og tapsopplevelser. Dette er forhold som påvirker sykdomsforløpet og som kan hemme bedring. Pasientene bør få hjelp til å finne løsninger på problemer som kan ha en negativ effekt på prognosen.

Pasienter med langvarige ryggplager er en sammensatt gruppe og det er store variasjoner i hvordan de reagerer følelsesmessig på sine smerter. De ulike følelsesmessige reaksjonene kan bidra til å forsterke og vedlikeholde smertene slik at personen kommer inn i en ond sirkel. Vi som arbeider med denne pasientgruppen legger stor vekt på å hjelpe pasientene til å forstå at deres følelsesmessige reaksjoner er normale. Pasienter blir fortalt at det er normalt å reagere med å bli lei seg og trist når en har smerter og når en klarer mindre enn før. Det er også normalt å bekymre seg for om en noen gang kommer til å bli frisk, og det er normalt at en gjerne tåler mindre og lettere blir amper og irritert i forhold til sine omgivelser. Slik blir normalpsykologi et sentralt begrep. Det sentrale blir å gi pasienten en forståelse for sine egne reaksjoner, ikke å avdekke psykisk avvik.

Langvarige smerter kan også medføre angstsymptomer, f.eks. som et resultat av bekymring for om smertene kan skyldes noe alvorlig, som kreft. Langvarige smerter medfører ofte tap av funksjon, noe som kan resultere i at pasienten utvikler en behandlingstrengende depresjon. Depressive symptomer kan virke negativt inn i behandlingen og på selve plagene. Depresjonens alvorlighetsgrad påvirkes blant annet av smertenes utbredelse og varighet og i hvor stort omfang de påvirker funksjoner i dagliglivet. Forskning viser at ca. 1/3 av alle personer med kroniske smerter er deprimerte.

Det finnes omfattende dokumentasjon på at depresjon hos somatiske pasienter i stor grad er underdiagnostisert og underbehandlet. Når en person med ryggsmerter oppsøker det somatiske helsevesen, ser vi ofte at de psykologiske sidene blir oversett. Det er vist i en rekke undersøkelser at enkle kartleggingsinstrumenter øker identifikasjon av depressive tilstander i somatiske behandlingssituasjoner.

Det å ha smerter virker ikke bare inn på personen som har dem, men også på familiemedlemmer og andre som står nær. Familielivet og dynamikken kan endres som følge av plagene, enten i positiv eller negativ retning. Både ved Nakke— og ryggpoliklinikken og Smerteklinikken har vi positive erfaringer med at også pasientens partner møter til samtaler slik at vi kan ta del i deres opplevelse av situasjonen og gi råd og veiledning.

Det kliniske intervju er psykologens viktigste kartleggingsredskap. Men det finnes en lang rekke standardiserte spørreskjema som kan brukes som et supplement i kartleggingen. Et av de mest brukte og veldokumenterte på verdensbasis er personlighetstesten MMPI (The Minnesota Multiphasic Personality Inventory) som det ble skrevet om i BA 30. mai. MMPI er et supplement i kartleggingen og må, som alle typer tester, brukes med forsiktighet. Pasientene skal alltid informeres grundig om testen, resultatene bør gjennomgås sammen med dem, og man skal ikke trekke konklusjoner basert på testen alene. Ved Nakke- og ryggpoliklinikken brukes denne testen kun i utvalgte tilfeller; f.eks. ved kompliserte vurderinger i forhold til yrkesrettet attføring eller uførepensjon på psykisk grunnlag, og ved mistanke om alvorlig psykisk lidelse. Smerteklinikken bruker testen på de pasientene som gjennomgår en bred, tverrfaglig vurdering. Dette er pasienter med en omfattende smerteproblematikk, der andre deler av hjelpeapparatet opplever at de kommer til kort. Ved nevrologisk avdeling brukes MMPI rutinemessig som en del av den nevropsykologiske undersøkelsen. Dette er en omfattende undersøkelse av psykologiske funksjoner hos pasienter med kjent eller mistenkt funksjonsforstyrrelse i hjernen.

MMPI brukes ikke bare til å avdekke psykiske problemer. Den kanskje viktigste funksjonen til testen er å få en innsikt i pasientens ressurser. Det finnes omfattende dokumentasjon på hvor viktig det er å oppleve kontroll og mestring når smerte skal håndteres følelsesmessig og atferdsmessig. Opplevelse av kontroll over smertene kan medføre reduksjon i smerteintensiteten, mindre smerteatferd, større utholdenhet og større grad av psykisk velvære. En viktig oppgave for psykologer er å undersøke hvilke mestringsstrategier som brukes og hvor effektive de oppleves for pasienten. F.eks. kan negative forventninger til behandlingseffekt påvirke og forverre sykdomsforløpet.

Tverrfaglige behandlingsopplegg som inneholder grundig utredning, kognitiv intervensjon, god faglig informasjon, avdramatisering av sykdomstilstanden, tilpasning av trening, opplæring i bruk av nye og mer hensiktsmessige mestringsstrategier, samt poengtering av egenansvar i rehabiliteringen, har vist seg å ha positiv effekt på behandlingsutfall, både i form av økt livskvalitet for den enkelte pasient og økt antall tilbake på jobb. Denne type behandling drives både ved Nakke- og ryggpoliklinikken og Smerteklinikken.

Den psykologiske vurderingen er nødvendig for å kartlegge pasientens ressurser og for å hjelpe pasienten til å bruke egne krefter til best mulig mestring av eget liv. Kartleggings-redskaper som MMPI kan være viktige hjelpemidler i denne sammenhengen. Men kanskje enda viktigere er at vi får større åpenhet om de psykiske belastningene som kan følge med det å ha en kroppslig plage.