En av de utilsiktede virkninger gjelder endringen i henvisningspraksis. At en må oppsøke sin fastlege en gang i året synes å være en unødvendig byråkratisk ordning, som ikke har noe med fastlegeordningen som sådan å gjøre. Derfor diskuterer jeg ikke denne byråkratiseringen nærmere. I stedet fremheves det mer prinsipielle at fastlegereformen egentlig er to reformer samtidig; en helsepolitisk reform og en finansieringsform. Den helsepolitiske gevinsten skal være relatert til en antatt bedre pasientbehandling som følge av et mer langsiktig og stabilt lege-pasient forhold. Den finansielle reformen dreier seg om en ny måte å kompensere primærlegene på.

Vi ser litt nærmere på finansieringsreformen først, for deretter å vurdere om den endrete lege-pasient relasjonen har ugunstige eller gunstige virkninger for måten vi bruker ressurser i helsevesenet. Fastlegene får betalt på to måter. De får i utgangspunktet en fast betaling per pasient på listen, uavhengig om vedkommende søker lege eller ikke. Legene får i tillegg betalt for utførte tjenester, stort sett gjennom honorar per konsultasjon. Sistnevnte skal i gjennomsnitt utgjøre 70 prosent av legens totale betaling.

Tidligere var systemet slik at legen hadde et driftstilskudd som var uavhengig av antall pasienter, samt honorar for konsultasjoner. Ved innføring av dette denne betalingsordningen går en i retning av et system som ikke er uvanlig andre steder. I Storbritannia, som har hatt et fastlegesystem i en årrekke, har betaling til primærlegene vært utelukkende etter listestørrelse.

I USA innføres liknende systemer for betaling innenfor deler av spesialisthelsetjenesten. De to måter å betale legene på har ulike effekter. Betaling per konsultasjon gir legene incitamenter til flest mulig konsultasjoner. Det å ha en liste, og bli betalt for denne, gir i seg selv ikke noen incitamenter til å bruke lite tid per pasient. Derimot, hvis andelen av inntekten som er basert på konsultasjoner øker, vil legene bruke mindre tid per pasient.

Fordelene for myndighetene med systemet er at dersom de mener legenes valg er uheldige, så kan de i prinsippet endre vektleggingen av de to hensyn, eksempelvis øke den faste delen dersom en mener det brukes for lite tid per pasient. På den måten har myndighetene gjennom fastlegesystemet fått flere virkemidler å spille på. Det er en fordel. At det kanskje er blitt dyrt, ved at legene er blitt godt betalt for å bli med på dette, er en ulempe. Her er det styringsmessig en gevinst, men der er også en direkte kostnad i form av økte legelønninger.

Det at lister omsettes i forbindelse med salg av praksis, og at listene har økt verdien av en legepraksis, indikerer at der er for lite konkurranse. Grunnen til det er at der ikke er fri rett til å etablere seg. Etter at etablering var åpen en periode før fastlegeordningen ble innført, ble denne muligheten stengt fra et gitt tidspunkt. Da var det en fordel å være ferdig utdannet og etablert allmennpraktiker. De som er etablert vil høste hele den forventede fremtidige inntekten av å ha en praksis med liste. Derved er det ikke bare slik at ordningen har kostet, men den virker også fordelingsmessig på en måte som ikke er ønsket. Det favoriserer nemlig etablerte leger (som i større grad er eldre menn) på bekostning av yngre, nyetablerende leger (som nå i langt større grad er kvinner).

Et problem med de økte legelønninger fører oss over til å vurdere fordeler og ulemper ved den endrete lege-pasient relasjonen. Gevinsten for legene er knyttet til det å ha en liste, som det kun er et gitt antall av. Dette hevdes å innebære for lite konkurranse fordi pasientene er blitt «låst inne» hos en lege. Formelt sett kan en skifte lege (to ganger i året), men de personlige oppofringer kan være for store til at vi gjør det.

Det er også en konkurransemessig effekt som går i motsatt retning. En regulert ordning med et gitt antall leger og en tilgjengelig oversikt over leger med ledig kapasitet, burde faktisk gjøre det lettere å finne en lege enn i et system der en må saumfare telefonkatalogen for å få en legekonsultasjon. Det er altså ikke åpenbart at konkurransen er svekket ved listesystemet.

En viktigere virkning av reformen gjelder de helsemessige virkninger av en bedre fordelt tilgang til helsetjenester. Nobelprisvinner i økonomi Kenneth Arrow publiserte så tidlig som i 1963 en artikkel der et viktig budskap var at «det er noe spesielt med helse». På grunn av informasjonsproblemer, usikkerhet og fundamentale krav til tilgjengelighet, er helse og helsetjenester ikke uten videre et gode en kan stykke opp og selge i et marked. En konsekvens er de vanlige markedsmekanismer ikke alltid fungerer etter intensjonen. I visse tilfeller er et formålstjenlig å legge begrensninger på konkurransen. Et problem med en fri konkurranse i helsesektoren er knyttet til legenes valg av pasienter.

I litteraturen kaller en det for «fløteskumming» når en produsent har mulighet til selv å velge de kundene en tjener mest på. I helsesektoren vil det være et problem hvis en lege gjennom ulike tiltak kan påvirke hvilke pasienter som velger nettopp denne legen. Mange leger vil trolig foretrekke et pasientgrunnlag bestående av folk med få og enkle lidelser. Nå kan selvsagt ikke legene uansett system velge pasient selv. Men i systemet slik det var før fastlegeordningen, var det lettere for en lege å sette opp en praksis som kunne tiltrekke seg en bestemt type pasienter, for eksempel ved å være tilknyttet en privat helseklinikk som i stor grad betjener yrkesaktive og normalt relativt friske folk (ikke-kronikere). I fastlegeordningen er legene i langt større grad underlagt konsumentenes tilfeldige og ganske frie valg. Det er stort sett kun valg av lokalisering som legen kan styre, men det er begrenset gjennom etableringskontrollen.

Konkurransemessig kan en altså hevde at fastlegeordningen kan ha ført til en uønsket effekt ved at legebytte er blir mer byråkratisert. Det er en ulempe, men samtidig er det ideelt sett etablert et informasjonssystem, som altså er en konkurransemessig fordel. Kanskje går det an å oppnå den gunstige effekten uten den ugunstige, ved kun å ha et register over tilgjengelige leger, deres pasientgrunnlag og ventetid. Dette system kan imidlertid bli relativt byråkratisk, selv om ny informasjonsteknologi gjør slike ting lettere. De totale virkninger for pasientene og deres mulighet for å treffe sin ønskede lege, tror jeg neppe er veldig store uansett. Derimot ser jeg ikke bort ifra at omfordeling av ressurser mellom leger kan være betydelige.

Det at pasientene ikke kommer til hos en lege når en ønsker det, er et annet problem, som ikke trenger ha noe med fastlegeordningen å gjøre. Antall leger er gitt, slik at bedre kapasitet vil kreve flere leger og lisenser. En fri etablering av praksis vil kunne øke kapasiteten. Fordelen er mindre makt til de etablerte legene, ulempen er at legene får større mulighet til å velge praksisformer som gir grunnlag for et attraktivt pasientgrunnlag.

Det er en potensiell gevinst å hente i ressursbruken innenfor helsesektoren at en kan få etablert et system som hindrer «fløteskumming», altså legers mulighet til å påvirke sitt pasientgrunnlag. Dette er et forhold en har vært svært mye opptatt av i helseøkonomiske analyser. Fastlegeordningen representerer en økonomisk og helsepolitisk regulering som har potensial til å gi ressursmessige gevinster i lege-pasient relasjonen. Det er imidlertid i likhet med de fleste andre forhold i samfunnet ikke kostnadsfritt. Ordningen koster i form av høye legelønninger. Hvis det er slik at det blir vanskeligere for pasienter å skifte lege, er det også en ulempe, men det er ikke innlysende at dette oppveier fordelen med bedre oversikt over tilgjengelige leger, og gevinsten knyttet til å sikre alle lik mulighet til å få sin ønskede primærlege.